尹志科 蔡繼紅 鄧永梅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，北京 100070

[關(guān)鍵字]急性腦卒中；抑郁；質(zhì)性研究；對策

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率和疾病負擔重的特點。抑郁是腦卒中患者常見的心理問題，尤其是在發(fā)病的最初幾周，其發(fā)生率為25.2%［1］。急性期抑郁的發(fā)生會導(dǎo)致患者持續(xù)暴露于抑郁中，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)和預(yù)后，甚至造成死亡［2-3］。本研究旨在探索腦卒中患者急性期發(fā)生抑郁的深層次原因，為制訂適合此類患者的心理護理措施提供依據(jù)，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1～4 月北京天壇醫(yī)院住院的腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合1996 年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標準［4］，并經(jīng)頭部CT或MRI 證實為腦卒中的患者，且發(fā)病在14 d 以內(nèi)；②抑郁自評量表（SDS）標準≥50 分；③年齡≥18 歲；④意識清楚，病情穩(wěn)定且能配合開展研究；⑤對研究知情同意且自愿參與。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎及血液系統(tǒng)等疾??；②有精神病史或精神病家族史；③語言表達能力嚴重受損，無法交流；④認知障礙。樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，資料飽和為標準［5］。本研究共訪談16 例，其中包括女9 例，男7 例；年齡45～74 歲；SDS 標準58～70 分；小學(xué)5 例，中學(xué)6 例，?？萍耙陨? 例；在職4 例，退休12 例；醫(yī)療保險11 例，自費5 例；腦梗死11 例，腦出血5 例；首次發(fā)作12 例，復(fù)發(fā)4 例；藥物治療16 例，介入治療4 例，靜脈溶栓3 例。為保護患者隱私，本研究中受訪者采用P 加序號來表示。

1.2 方法

采用質(zhì)性研究方法，對16 例急性腦卒中伴抑郁的住院患者進行深度訪談，在征得訪談對象同意后，進行現(xiàn)場錄音和筆錄。訪談結(jié)束后反復(fù)播放錄音，轉(zhuǎn)錄為文字資料，進行分類編碼，歸納，結(jié)合訪談時患者的動作、神態(tài)、語氣等進行分析，探索腦卒中患者急性期發(fā)生抑郁的原因。

1.3 資料收集

本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對研究對象進行面對面的深度訪談來收集資料。為保證資料的完整性，正式訪談前，擬定訪談提綱，內(nèi)容包括發(fā)生腦卒中后您遇到了哪些問題?什么對您影響最大?您的心情如何？什么導(dǎo)致心理難受？您對醫(yī)院的環(huán)境適應(yīng)嗎？患病后您與周圍人的關(guān)系怎么樣？將來有什么打算？等10 個基本問題和若干輔助問題。入院第3 日開始，病情穩(wěn)定時，與研究對象在談話間進行深度訪談，避免外界干擾。訪談時，患者可由親密家屬陪同，以一般性問題開始，適時切入主題，訪談過程中靈活運用訪談提綱，適當調(diào)換問題順序或進行更進一步的詢問，避免引導(dǎo)、暗示和中斷。訪談時間根據(jù)具體情況靈活掌握，每次訪談控制在30～40 min。訪談結(jié)束對資料進行轉(zhuǎn)錄、整理后，于24 h 內(nèi)返回受訪者求證。

1.4 資料分析

轉(zhuǎn)錄后的文字資料由另1 名研究人員核對后定稿，采用Nvivo 8.0 質(zhì)性分析軟件，按Claizzi 分析步驟［6］，仔細閱讀訪談資料，摘錄、提煉有意義的陳述進行編碼，歸納主題，分析腦卒中患者急性期發(fā)生抑郁的原因，最后將結(jié)果返給訪談對象求證。

2 結(jié)果

2.1 生活受限

本研究中14 例受訪者有功能障礙，自理能力受限，日常生活受到影響。P3：現(xiàn)在病了以后每天就只能在床上躺著，連床都下不了，覺得自己跟廢人沒什么區(qū)別，什么都需要別人來照顧，自己什么也做不了，還不如死了算了。P8：現(xiàn)在走路不方便了，渾身也沒勁兒，別說做飯了，上個廁所都得別人幫忙。P11：很多時候我想要把自己的意思都說出來，但是發(fā)現(xiàn)就是不行，就是找不到合適的詞語，說不清楚，別人也不理解我的意思。腦卒中引起的睡眠障礙、倦怠感也對患者造成了困擾，影響了患者的主動性和日常生活。本研究中5 例受訪者描述了對睡眠的迫切需求，8 例受訪者表示很累，沒有力氣，甚至有受訪者表示累得就像癱瘓了一樣。P2：最近覺總不夠睡的，每天都很困，根本就睜不開眼睛，吃東西、跟人說話聊天都想睡。P9：我也很想做一些事情，可是我真的感覺很累，沒有精神。我以前喜歡讀書，一兩天就能讀完一本，最近沒有讀了，讀一會就累了。

2.2 失去自我

自我是個體自身的認知狀態(tài)，即個人對自己的意識狀態(tài)，自己認識自己，自己把握自己［7］。腦卒中患者表示因疾病因素導(dǎo)致對自身看法的改變，且容易情緒激動、沮喪、哭泣，就像失去了對自己的控制。P1：得了這個病，感覺我都不認識自己了。P4：我覺得我應(yīng)該能夠處理這樣的事情，這是很基本的東西……我想以后可能很多事情我都做不了了。受訪者P13 表示自己曾經(jīng)不是一個情緒化的人。發(fā)病后，他很容易受外界影響，控制不住自己，甚至?xí)谒嗣媲翱奁13：得病以后，我都變得反復(fù)無常了，我以前是個很堅強的人，但現(xiàn)在我特別容易激動，愛哭，自己都控制不住。P5：住院以來，我特別容易發(fā)火，經(jīng)常因為一些小事情就發(fā)火，都控制不住自己，過后又有些后悔。

2.3 家庭責任沖突

本研究中16 例受訪者均表示“家人對自己很重要”，擔心患病后影響到家庭正常的生活秩序?？蓺w結(jié)為以下3 個次要主題：①對家人的內(nèi)疚?；颊咄蝗晦D(zhuǎn)變成患者角色，需要家屬照顧，認為是自己的疾病，給家人造成額外的負擔，心理存有內(nèi)疚。P6：老伴身體不好，現(xiàn)在還要伺候我，我知道他累，對不起他。P10：我就一個孩子，他也不容易，要上班、掙錢，還有孩子要養(yǎng)，現(xiàn)在還得讓孩子伺候我，凈給孩子添麻煩了。②對子女的牽掛?；颊咭虿荒苷疹櫋椭优?，擔心子女的生活而心理負擔重。P4：本來想著退休了幫著帶帶小孩，現(xiàn)在自己突然成這個樣子，以后可怎么辦呀？P14：我就是擔心兒子，都這么大了，還沒有結(jié)婚，我要是恢復(fù)不了，他也沒個人照顧……他一個人我還是不放心。③經(jīng)濟負擔。腦卒中治療費用高，患者家庭經(jīng)濟負擔重。有受訪者本是家庭收入的主要來源，得病不但使家庭收入減少，患者本人還需要專人照顧，再加上如果沒有醫(yī)保，就更加重了家庭負擔。P7：家里本來都是我掙錢的，現(xiàn)在不僅不能掙還得花錢，以后也不知道會怎樣，但愿能恢復(fù)，能工作。P12：這一住院每天都花好幾千，太貴了，像我們這種家庭承受不起。

2.4 社會支持不足

社會支持是個體在應(yīng)激過程中“可利用的外部資源”［8］，可緩和應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定情緒。本研究8 例受訪者表示因疾病及住院治療感到不同程度的“與世隔絕”，家庭和社會支持匱乏，同時也表達了對醫(yī)務(wù)人員的期望及依賴。P2：我愛好很多，平時業(yè)余活動也不少，經(jīng)常和一幫朋友在一起，得了這個病，你看我這每天只能待在醫(yī)院進行治療、康復(fù)，日子很空虛、枯燥，總覺得過得好慢。P7：醫(yī)生護士能說些安慰的話，我這心理會好受一點。P13：出院以后我還想輸輸液，可我也走不了，來門診輸液不方便。我都不知道出院后去哪里可以繼續(xù)治療。

2.5 疾病認知匱乏

訪談發(fā)現(xiàn)7 例受訪者在發(fā)病原因、治療及康復(fù)等方面存在認知不足，由此引發(fā)了對預(yù)后的擔憂。P5：我上次出院以后回家按醫(yī)生說的吃藥，注意飲食，這次為什么又復(fù)發(fā)了呢？P8：醫(yī)生說我這種情況需要長期進行鍛煉，出院之后也得做，我也不懂要怎么鍛煉最好，也不知道究竟能恢復(fù)到什么程度，希望能夠自理吧。P9：我聽他們說這個病得長期吃藥，都說是藥三分毒，吃的時間長了會不會對我不好？

2.6 錯誤歸因

由于不能接受突如其來的疾病和患病后的身體狀況，患者將疾病與個人命運、懲罰相聯(lián)系以尋求精神寄托和自身安慰。P2：我血壓、血脂、血糖一直都正常，家里也沒人得這個病，就我命不好，倒霉。P15：一輩子沒害過人，怎么要受這種懲罰，得了這么個病。

3 討論

3.1 急性期抑郁產(chǎn)生的原因分析

腦卒中后抑郁的發(fā)生機制尚不明確，可能是腦損傷和抑郁癥的綜合結(jié)果［9］。對于急性期的卒中患者，本研究發(fā)現(xiàn)抑郁情緒的產(chǎn)生原因包括生活受限、失去自我、家庭責任沖突、社會支持不足、疾病認知匱乏、錯誤歸因6 個方面。其中，前3 項均與疾病引起的軀體不適、神經(jīng)功能受損有關(guān)，與以往研究結(jié)果相一致［10-11］。腦卒中患者常伴有運動障礙、語言障礙、認知障礙等神經(jīng)功能缺損，不但身體形象改變，情緒易波動，而且注意力、記憶力下降，日常生活常偏離健康人的軌道，尤其是當患者的期望值與實際能力不相符，家庭責任與患者角色沖突時，會產(chǎn)生失落、絕望的情緒。另外，腦卒中常突然起病，患者從感知身體異樣、住院治療，到出院康復(fù)，整個過程中心理應(yīng)激反應(yīng)強烈，對情感支持期望增高，加之患者需長期服藥或康復(fù)鍛煉才能獲得最佳預(yù)后。因此，急性期患者能否獲得充足的社會支持與抑郁的發(fā)生密切相關(guān)［12-13］，尤其是患者感知到的支持水平［14］。本研究中有8 名受訪者表示存在有社會支持匱乏的現(xiàn)象。另外，患者腦卒中知識水平不足，對疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)防的擔憂或錯誤認知，也是導(dǎo)致抑郁情緒產(chǎn)生的重要原因。

3.2 對策

3.2.1 早期識別腦卒中患者抑郁情緒，及時干預(yù) 腦卒中患者常表現(xiàn)為情緒低落，興趣喪失，甚至有自殺念頭和行為［15］。不僅會延長住院時間，還會影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，加重認知障礙，造成病程遷延。早期識別和干預(yù)卒中后抑郁至關(guān)重要。但目前臨床上腦卒中后抑郁普遍存在著低識別率、低治療率的狀況［16］，漏診率高達75%［17］。本研究訪談對象均存在情緒不穩(wěn)定、興趣減弱、哭泣等不同表現(xiàn)，且表示很少有人主動聽他們訴說內(nèi)心的痛苦。因此，護士在臨床工作中，應(yīng)仔細觀察患者的言談舉止和面部表情，耐心與患者溝通，發(fā)現(xiàn)可疑抑郁患者，盡早配合醫(yī)生采取藥物治療、心理支持、放松訓(xùn)練等干預(yù)措施。

3.2.2 積極控制軀體癥狀，改善預(yù)后 腦卒中引起的神經(jīng)功能障礙、睡眠紊亂、疲憊、疼痛等軀體不適在發(fā)病初期常突然出現(xiàn)，是導(dǎo)致患者不良心理反應(yīng)的重要應(yīng)激源。本研究訪談16 例受訪者中，14 例伴有不同程度的功能障礙，日常生活受到影響。由此可見，軀體不適與腦卒中抑郁情緒的產(chǎn)生關(guān)系密切［18-19］。在臨床中，護士應(yīng)重視患者疾病本身的治療及恢復(fù)情況，關(guān)注患者不適主訴，為患者提供舒適的體位及環(huán)境，減輕痛苦，降低心理應(yīng)激反應(yīng)。

3.2.3 加大腦卒中健康知識的宣教力度，提升自我管理水平 訪談發(fā)現(xiàn)近半數(shù)受訪者對腦卒中疾病知識了解不足，對疾病的預(yù)后及治療效果存在懷疑，出院后不知道如何進行康復(fù)鍛煉和自我管理，這種不確定感加重了患者的身心負擔。在研究中，受訪者表示希望醫(yī)護工作者多講解疾病知識，對后續(xù)治療情況給予指導(dǎo)。鑒于此，醫(yī)護人員應(yīng)多抽出時間，向患者詳細介紹腦卒中的成因、治療、康復(fù)、護理現(xiàn)狀和前景，指導(dǎo)其如何正確獲取疾病信息，并在了解其需求的基礎(chǔ)上，給予個性化的護理，增強患者戰(zhàn)勝卒中的信心和動力。3.2.4 提供足夠的社會支持，減輕心理壓力 社會支持是應(yīng)激性生活事件及抑郁之間的中介因素之一，有效的社會支持可降低應(yīng)激反應(yīng)，利于患者身心健康。腦卒中患者的社會支持主要來源于家庭、醫(yī)院和社區(qū)，與抑郁密切相關(guān)，社會支持越差，卒中后抑郁越易發(fā)生［20］。家庭方面，家人尤其是配偶的照顧更有利于患者保持穩(wěn)定的情緒［21］。護理人員應(yīng)全面掌握患者的家庭及社會關(guān)系，充分調(diào)動患者家屬的積極性，同時注意指導(dǎo)家屬保持良好的心態(tài)，避免出現(xiàn)支持力下降的現(xiàn)象。醫(yī)院和社區(qū)方面，應(yīng)進一步宣傳腦卒中的預(yù)防保健及急救知識，為患者提供充足的醫(yī)療資源和便利設(shè)施，提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

腦卒中患者早期抑郁的產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果，與患者的預(yù)后及生活質(zhì)量密切相關(guān)。本研究可以幫助護理人員深入了解腦卒中急性期抑郁患者內(nèi)心的感受，從而采取有針對性的護理干預(yù)措施，幫助患者保持健康的心態(tài)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。在未來的研究中，應(yīng)進一步針對腦卒中急性期抑郁患者開展干預(yù)性研究，避免早期抑郁的產(chǎn)生，為臨床護理工作提供強有力的證據(jù)。