李中明 周南 杜旭峰 許文嶸 王磊 孫杰 楊軍 范衛(wèi)新南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院皮膚科，無錫 403；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科 009

皮膚病理活檢在皮膚科學(xué)中占有重要地位，相較于普通皮膚病理活檢，國內(nèi)頭皮病理活檢率少之又少。但是，正如皮膚病理對于皮膚科學(xué)的作用，頭皮病理活檢對于脫發(fā)疾病的診療也有著重要的作用。

一、頭皮組織病理檢查的意義

1.輔助診斷：在大多數(shù)情況下，脫發(fā)疾病的診斷主要依靠臨床病史及體檢，部分疾病，如狼瘡性脫發(fā)、梅毒性脫發(fā)及真菌性脫發(fā)等還需結(jié)合實驗室檢查才能得以明確，皮膚鏡和毛發(fā)掃描儀等也可對診斷提供一定的幫助。但是在一些情況下，為得到正確的診斷，頭皮活檢是必須的［1］，尤其對臨床表現(xiàn)不典型，且不能給出明確病史的患者，有創(chuàng)性的頭皮病理活檢顯得尤為重要［2］。

2.病情評估：有研究發(fā)現(xiàn)，通過在臨床受累區(qū)、未受累區(qū)分別取材，對比觀察兩者的組織病理學(xué)改變，可以更好認識、評估疾病發(fā)生、發(fā)展過程中細微的病理生理學(xué)變化［3］。Singh等［4］的研究同樣證實，采用該方法進行病理檢查后，不僅可觀察到頭皮組織早期、細微的變化，還能提高頭皮活檢的作用，認為病理檢查可以真實、準確地評估毛囊的周期變化、破壞程度。就斑禿而言，通過對患者頭皮進行多點環(huán)鉆取材，根據(jù)病理組織中毛囊周圍炎癥細胞的種類、浸潤部位和程度，可明確斑禿的分期。

3.預(yù)后評估：頭皮的橫向切片不僅可使毛發(fā)病理醫(yī)生全面認識標本中的組織特征，還能使其從定量角度讀片，提供大量的診斷信息，為疾病診斷提供幫助，且有助于疾病的預(yù)后評估，對毛發(fā)再生具有一定的預(yù)測價值。Whiting［5］通過觀察頭皮標本的組織病理切片，對比研究男性雄激素性禿發(fā)患者對米諾地爾外用的治療反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)標本中毛囊結(jié)構(gòu)＞4個/mm2和2～4個/mm2的患者頭發(fā)再生的比例分別為86%和72%，而毛囊結(jié)構(gòu)數(shù)量＜2個/mm2的患者無一例出現(xiàn)頭發(fā)再生。病理切片中炎性浸潤很少的患者，77%有毛發(fā)再生；而炎性浸潤比較顯著的患者，這一比例明顯降低，僅有約55%的患者有毛發(fā)再生。作者認為，對全禿患者進行多處環(huán)鉆取材，若病理檢查發(fā)現(xiàn)毛囊已完全消失且被纖維組織代替，即可向患者交待病情，該類型脫發(fā)的頭發(fā)再生概率極低，用藥物治療的意義不大，可選擇其他治療方法，如佩戴假發(fā)，以避免不必要的經(jīng)濟損失。因此，病理活檢不僅能對疾病預(yù)后進行評估，還能指導(dǎo)治療方案制定。

4.指導(dǎo)治療：Whiting等［6］在1 mg非那雄胺治療雄激素性禿發(fā)的三期臨床試驗中，通過頭皮標本的橫向切片，觀察患者頭皮中終毛及毳毛的數(shù)量變化，發(fā)現(xiàn)1 mg非那雄胺能夠逆轉(zhuǎn)男性雄激素性禿發(fā)患者毛囊的微型化，而對接受同樣治療的女性雄激素性禿發(fā)患者無效。

Watanabe-Okada等［3］通過對瘢痕性脫發(fā)的研究發(fā)現(xiàn)，病理檢查前被認為是瘢痕性脫發(fā)未累及的區(qū)域，其活檢標本中已經(jīng)有疾病的隱匿性發(fā)展表現(xiàn)。作者建議，早期抑制免疫反應(yīng)對治療非常關(guān)鍵，可有效避免毛囊上皮干細胞的破壞，從而避免可能發(fā)生的永久性脫發(fā)。對于瘢痕性脫發(fā)患者，治療范圍應(yīng)在受累區(qū)周圍至少2～3 cm內(nèi)。

二、脫發(fā)病理分類方式及部分名詞的局限性

目前，脫發(fā)最經(jīng)典的病理分類是瘢痕性脫發(fā)與非瘢痕性脫發(fā)，瘢痕性脫發(fā)又分原發(fā)性和繼發(fā)性。

瘢痕性脫發(fā)是由各種原因?qū)е旅壹捌ぶ偕掀び谰眯云茐?，繼而被結(jié)締組織所取代；非瘢痕性脫發(fā)中因保留了毛囊及皮脂腺上皮細胞，仍具有潛在的毛發(fā)再生能力［7］。隨著脫發(fā)病理技術(shù)的優(yōu)化與改進，尤其是在應(yīng)用縱橫結(jié)合的切片技術(shù)后，不僅對脫發(fā)性疾病的診斷更為精確，還對脫發(fā)疾病有了更全面、深入的認識，逐漸發(fā)現(xiàn)目前脫發(fā)分類方式及部分名詞術(shù)語所存在的一些不足。

1.原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)：目前，按照北美毛發(fā)協(xié)會的建議，通過炎癥浸潤細胞將原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)分為中性粒細胞型、淋巴細胞型及混合型。但在實際操作中，研究者認為這種分類方式存在一定的誤導(dǎo)性，因其可能將各種不同的疾病歸結(jié)為一種疾病，因此只能從臨床表現(xiàn)來判斷究竟是哪一種原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)［8］。

關(guān)于原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)的概念，業(yè)界也有較多爭議。很多學(xué)者認為，所謂的“原發(fā)性”瘢痕性脫發(fā)，其瘢痕化可能并不一定是“原發(fā)性”，往往是其他疾病的繼發(fā)性改變［9］。

2.瘢痕性脫發(fā)、非瘢痕性脫發(fā)、雙相型脫發(fā)：由于含義費解，病種界定不精確，術(shù)語“瘢痕/非瘢痕性脫發(fā)”一直受到業(yè)界批評，認為這些術(shù)語非常不準確和過時［10］。如斑禿習慣被視為非瘢痕性脫發(fā)，然而其預(yù)后往往很難預(yù)測，有25%的患者可進行性發(fā)展，導(dǎo)致不可逆脫發(fā)、瘢痕形成［9］。而狼瘡性脫發(fā)習慣被視為最常見典型的瘢痕性脫發(fā)，但也可發(fā)生非瘢痕性脫發(fā)，包括休止期脫發(fā)、狼瘡活動所發(fā)生的斑片狀脫發(fā)［11］。

近年有學(xué)者提出雙相型脫發(fā)（biphasic alopecia）的概念［8］，指在疾病早期并沒有瘢痕形成，此時屬于毛發(fā)還可再生的非瘢痕性脫發(fā)階段。隨著脫發(fā)時間的延長，毛囊結(jié)構(gòu)逐漸完全消失，導(dǎo)致永久性脫發(fā)，即發(fā)展為瘢痕性脫發(fā)。最常見的雙相型脫發(fā)包括雄激素性禿發(fā)、斑禿和牽拉性脫發(fā)［7］。雄激素性禿發(fā)持續(xù)發(fā)展的毛囊微型化將逐漸導(dǎo)致毛囊索形成，其病理過程與瘢痕性脫發(fā)中毛囊瘢痕的形成非常相似。永久性脫發(fā)也并不全是因毛囊結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織取代所致，如一部分化療引起的永久性脫發(fā)，病理表現(xiàn)并非毛囊結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織代替，其發(fā)生永久性脫發(fā)是化療藥物的毒性作用損傷毛囊干細胞所致［12］。因此，這種類型的永久性脫發(fā)并不屬于瘢痕性脫發(fā)。

臨床上，對懷疑瘢痕性脫發(fā)的患者，不應(yīng)僅觀察毛囊在何種炎癥細胞攻擊后導(dǎo)致瘢痕形成，還應(yīng)注意與經(jīng)典分類中、傳統(tǒng)意義上非瘢痕性脫發(fā)性疾病以及其他慢性脫發(fā)性疾病所致的不可逆毛囊消失相鑒別。

3.假性斑禿：是一種無明顯炎癥的慢性進行性瘢痕性脫發(fā)。關(guān)于這一名詞，目前盡管人們?nèi)匀粡V泛使用，但很多學(xué)者認為，該名詞涵義模糊不清，極易讓人產(chǎn)生歧義。有研究者指出，假性斑禿并非一個獨立疾病，其可以是數(shù)種不同疾病的末期狀態(tài)，建議避免使用該病名［9］。

三、頭皮活檢操作過程及相關(guān)注意事項

1.活檢位點選擇的一般原則：活檢部位應(yīng)首選典型的、有代表性脫發(fā)癥狀的區(qū)域。根據(jù)脫發(fā)種類的不同，活檢部位的選擇也有所差別。Sperling等［7］建議，對斑禿及拔毛癖患者在皮損中央取材；瘢痕性脫發(fā)患者在活動性邊緣取材；彌漫性脫發(fā)的成年患者，應(yīng)盡量避免在額頂部取材，因患者如果合并雄激素性禿發(fā)，則會干擾讀片；雄激素脫發(fā)患者在頭頂中線附近活檢，同時注意避免在顳區(qū)取材，因這一區(qū)域本身就可能存在毛囊微型化。此外，在疾病早期的皮損處活檢，可提高病理的診斷率。在附近的臨床未受累區(qū)域取材，可對毛囊的基礎(chǔ)情況及疾病預(yù)后具有積極的評估作用。北美毛發(fā)研究協(xié)會還建議，對于瘢痕性脫發(fā)應(yīng)在頭皮的相鄰部位多點取材。

2.活檢位點選擇的方法：理想的活檢位點在臨床中往往比較難以選取，尤其在臨床病史不明的情況下，此時一些無創(chuàng)的頭皮毛發(fā)檢查方法具有很好的輔助作用。脫發(fā)門診中經(jīng)常使用的拉發(fā)實驗，可相對容易地判斷正確的活檢部位，但很多情況下拉發(fā)實驗可能均為陰性，此時借助皮膚鏡選取理想的活檢位點就可能非常有意義［13］。

隨著皮膚鏡研究、應(yīng)用的蓬勃發(fā)展，脫發(fā)疾病的一些皮膚鏡影像特點與病理特征已建立明確的聯(lián)系，如斑禿中常見的黃點征對應(yīng)的病理學(xué)改變就是毛囊口擴張、角栓形成或角化過度。Miteva和Tosti［14］曾利用皮膚鏡引導(dǎo)確定瘢痕性脫發(fā)的活檢部位，甚至認為利用皮膚鏡可將活檢定位精確到單個受累毛囊的水平。

3.活檢取材的方式：頭皮活檢取材主要有普通手術(shù)刀鍥形活檢和環(huán)鉆活檢兩種。常規(guī)的楔形頭皮活檢存在一些缺點：頭皮損傷較大，出血較多，活檢邊緣毛囊損傷較多，殘發(fā)、斷發(fā)更容易遺留在切口內(nèi)，傷口愈合延緩，容易感染，易致瘢痕，同時可能影響病理讀片；鍥形切除時麻醉藥量較難掌握，藥量較小時麻醉效果不滿意，增大麻藥劑量時又會增加藥物對身體的危害。

目前，國內(nèi)外多主張采用4 mm環(huán)鉆，這種方法可大大降低手術(shù)刀鍥形活檢的不良影響。4 mm環(huán)鉆活檢所得標本的表面積為12.6 mm2，便于單位面積內(nèi)終毛、毳毛密度等相關(guān)毛發(fā)結(jié)構(gòu)的定量，具有很好的可比性及實際操作性［7］。

4.頭皮環(huán)鉆活檢取材的技巧：

（1）麻醉方式：頭皮血管豐富，建議局麻時常規(guī)加用1∶100 000腎上腺素，收縮血管以減少出血。局麻后15～20 min后再實施環(huán)鉆操作，這樣局麻藥物可充分發(fā)揮作用，并盡可能減少出血。

（2）麻醉注射深度：建議將局麻藥物浸潤在皮下脂肪層即可。若注射層次太淺，位于表皮，注射力量要求過大時，藥水容易噴出；若注射層次太深，達帽狀腱膜下層則局麻藥物容易擴散，從而導(dǎo)致用量增大造成一些不良反應(yīng)。

（3）環(huán)鉆深度：局麻后，環(huán)鉆應(yīng)沿著毛干在頭皮表面自然延伸的方向取材，這樣可盡量減少對毛囊的損傷，環(huán)鉆深度要達到皮下脂肪稍深部位，以便所得標本可觀察到毛乳頭的形態(tài)特征。

（4）縫合技巧：研究認為，直徑＜5 mm的環(huán)鉆取材，其二期愈合與縫合后的美容效果無差異，但二期愈合有愈合時間偏長的缺點。目前主張3-0或4-0線縫合1針以閉合創(chuàng)面，1周左右拆線，可有效縮短創(chuàng)面保護期，使患者更快地進入治療階段［15］。

此外，還有一種水平褥式縫合方法，先預(yù)縫合，然后在縫合中央進行環(huán)鉆，取出標本后再直接打結(jié)。這樣可最大限度的減少出血和縮短手術(shù)時間，在沒有手術(shù)助手、單人操作的情況下，不失為一種改良的方法［16］。

四、頭皮活檢標本的處理

1.標本的保存：按照病理切片的一般程序，常規(guī)行HE染色或免疫組化的標本，需放在4%甲醛中浸泡24 h以上，如果要行直接免疫熒光檢查，則需存放在合適的保存液中，在規(guī)定的時間內(nèi)完成下一步操作。

2.標本的切片方式：頭皮標本的切片方式最早也采用縱切的方法，可以全面顯示頭皮各層次的組織變化。自1984年Headington提出頭皮組織橫向切片技術(shù)以來［2］，橫向切片一度成為脫發(fā)性疾病的推薦切片方法［17］。但多數(shù)學(xué)者認為，縱向切片及橫向切片都有各自缺點，縱向切片無法得到毛發(fā)定量和形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，橫向切片不能完整顯示皮膚全層的病變等［18］。

隨著研究的不斷深入，出現(xiàn)了一些縱橫結(jié)合的切片方案，具有代表性的主要有‘Ho-ver′ing方法［19］。越來越多的證據(jù)顯示，采用縱橫結(jié)合的方法得到的診斷率，高于單用其中任何一種方法。但縱橫結(jié)合的切片也有處理技術(shù)要求較高、程序繁雜、組織標本易損壞等缺點，這些都限制了其在臨床中的應(yīng)用。

Du等［20］通過系統(tǒng)評價各種切片技術(shù)的優(yōu)缺點，推薦一種改良的Ho-vert技術(shù)：每例脫發(fā)患者，在其頭皮活動性病變的相鄰區(qū)域，用4 mm環(huán)鉆活檢取兩份標本，然后利用這兩個標本，分別進行橫切和縱切。該方法不僅可以彌補原Hovert方法的不足，還兼?zhèn)淦渌v橫結(jié)合方法中的所有優(yōu)點。

3.皮膚鏡在標本處理過程中的應(yīng)用：Miteva等［21］利用皮膚鏡的輔助，對離體的頭皮環(huán)鉆標本成功地進行精確的分段切割及病理切片制作。采用皮膚鏡在體外觀察環(huán)鉆標本，能較容易地辨認頭皮表真皮交界部位，其表現(xiàn)為淡褐色波浪線；通過皮膚鏡的放大功能對橫向切片的載玻片進行拍照讀片，其讀片結(jié)果與一般低倍光學(xué)顯微鏡一致。因此，皮膚鏡在一定程度上能縮短切片制作時間及成本。

五、特殊染色及免疫組化在脫發(fā)病理中的應(yīng)用

脫發(fā)疾病的病理表現(xiàn)復(fù)雜多變，且可出現(xiàn)較多重疊的特征。頭皮組織病理切片制備過程比較復(fù)雜，耗時長、要求高，這些繁瑣及不便大大制約了病理檢查在臨床工作中的應(yīng)用。

1.特殊染色：近年來，不少學(xué)者嘗試從特殊染色及免疫組化標記的角度出發(fā)，以期提高病理診斷的精準率，LaSenna和Miteva［22］通過對65篇文獻的分析研究，指出彈性纖維染色有助于診斷晚期瘢痕性脫發(fā)；黏蛋白染色對區(qū)分狼瘡性脫發(fā)與毛發(fā)扁平苔蘚有幫助；淋巴細胞標記物能鑒別淋巴瘤導(dǎo)致的脫發(fā)。

過碘酸雪夫（PAS）染色作為常規(guī)病理中常用的特染方法，在脫發(fā)病理中主要用于頭癬的診斷。采用PAS染色可區(qū)分發(fā)內(nèi)和發(fā)外真菌孢子及菌絲［23］：發(fā)外孢子指覆蓋在發(fā)干外表面的菌絲和孢子，能導(dǎo)致角質(zhì)層破壞，致病菌為小孢子菌屬；發(fā)內(nèi)孢子是入侵到發(fā)干內(nèi)的孢子，一般為斷發(fā)毛癬菌感染所致，通過PAS染色觀察真菌與毛發(fā)的相對位置即可區(qū)分發(fā)內(nèi)和發(fā)外孢子。但對膿癬的診斷，PAS染色的陽性率并不高，有報道陽性率僅為35%，其原因為膿癬的病理改變較為復(fù)雜，包含毛囊炎、毛囊周圍炎、肉芽腫性皮炎及纖維化性皮炎等病理表現(xiàn)。因此Arenas等［24］建議，對膿癬采用KOH溶解及多處深切取材行組織塊真菌培養(yǎng)，提高膿癬的診斷率。

2.免疫組化染色：隨著切片技術(shù)的優(yōu)化與改進、讀片內(nèi)容的豐富，研究人員發(fā)現(xiàn)一些特征性的分子標記物，在診斷某些特定的脫發(fā)疾病時，其作用不可忽視。

CD3免疫標記在亞急性及慢性斑禿中的應(yīng)用：對急性斑禿，在毛囊周圍觀察到蜂窩狀淋巴細胞浸潤特征，比較容易明確診斷；對非急性斑禿患者，如慢性彌漫性斑禿，則很難在切片中發(fā)現(xiàn)類似典型的病理改變；雄激素性禿發(fā)病理切片中往往存在毛囊微型化，毛囊周圍少量炎癥細胞浸潤，退行期及休止期毛囊數(shù)量增多，此時與非急性斑禿的改變難以鑒別。Kolivras和Thompson［25］發(fā)現(xiàn)，毛囊索中存在CD3陽性T淋巴細胞是診斷斑禿的一條有用線索，其靈敏度為96.4%，特異性達100%。作者認為，CD3是鑒別（亞急性/慢性）斑禿及雄激素性禿發(fā)的一個重要免疫分子，而這一改變在常規(guī)HE病理切片中根本無法區(qū)分。

CD123在狼瘡性脫發(fā)中應(yīng)用：漿細胞樣樹突細胞分泌Ⅰ型干擾素，在自身免疫性疾病、免疫過敏性疾病及皮膚腫瘤的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、盤狀紅斑狼瘡及亞急性皮膚紅斑狼瘡的皮膚標本中均有發(fā)現(xiàn)。因狼瘡性脫發(fā)與毛發(fā)扁平苔蘚在臨床及病理學(xué)上有所重疊，鑒別較為困難。Kolivras和Thompson［26］用CD123標記漿細胞樣樹突細胞，在狼瘡性脫發(fā)患者的毛囊間表皮中，發(fā)現(xiàn)CD123陽性漿細胞樣樹突細胞成簇存在；而毛發(fā)扁平苔蘚標本的毛囊間表皮中，并未發(fā)現(xiàn)此類簇狀浸潤的CD123陽性細胞。因此，作者指出，毛囊間表皮中簇狀CD123陽性漿細胞樣樹突細胞的存在，可以用于鑒別診斷狼瘡性脫發(fā)與毛發(fā)扁平苔蘚。

六、結(jié)語

近年來，隨著科技水平的發(fā)展，出現(xiàn)許多新型無創(chuàng)毛發(fā)及頭皮檢測儀器，如皮膚鏡、毛發(fā)掃描儀、毛囊鏡、皮膚CT等，它們在脫發(fā)疾病中的診斷及評估價值被日益重視。但是，就目前而言，病理檢查的作用仍然無可替代。

然而，任何診斷工具均不可能成為單一的金標準。病理檢查對脫發(fā)疾病的最終診斷，與頭皮活檢的取材部位、活檢方式、切片方式及讀片技巧等有很大關(guān)系。除此之外，還需緊密結(jié)合臨床，善于借助輔助檢查手段及新興儀器設(shè)備，更好地認識脫發(fā)疾病。