賈曉穎 李逸瀟 劉 琴 王利瑩 郭宇鑫 張濤靜

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100078

糖尿病周圍神經(jīng)病變是指糖尿病周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及自主神經(jīng)病變，其中以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)神經(jīng)病變最具代表性，臨床常表現(xiàn)為雙側(cè)肢體疼痛、麻木、感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙等［1］。目前西醫(yī)對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，且缺乏具有針對(duì)性的治療手段。而近年來中醫(yī)中藥在糖尿病周圍神經(jīng)病變的診治中具有療效顯著、副作用少等特點(diǎn)，逐步突出其優(yōu)勢所在。

1 病因病機(jī)

1.1 引經(jīng)據(jù)典

中醫(yī)學(xué)無糖尿病周圍神經(jīng)病變之病名，現(xiàn)代研究將糖尿病周圍神經(jīng)病變歸屬于“消渴病痹證”“消渴病痿證”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)消渴病導(dǎo)致的并發(fā)癥早有認(rèn)識(shí)，《王旭高醫(yī)案》云：“消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰?！痹鷱堊雍汀度彘T事親·三消論》說“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類”“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)較為復(fù)雜，多因病久失治、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等因素，導(dǎo)致氣陰損傷，經(jīng)脈失其濡潤，不榮則痛，或陰虛內(nèi)熱，耗津灼液，血行瘀滯，不通亦痛，其病機(jī)主要為陰虛血瘀，病理可概括為虛和瘀，虛為氣陰虧虛，瘀為瘀血阻絡(luò)，因虛致瘀，虛瘀錯(cuò)雜，以虛為本，以瘀為標(biāo)，貫穿于糖尿病周圍神經(jīng)病變始終，病位涉及絡(luò)脈、脾、腎、肝、心、肺等［2］。

1.2 各家見解

呂仁和教授通過大量臨床實(shí)踐觀察到正虛的癥狀比較穩(wěn)定，邪實(shí)的癥狀較易改變，提出了“以正虛定證型，以邪實(shí)定證候”的思路，把糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀加以歸屬［3-4］。將本虛分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、精虧髓乏4 個(gè)證型，將標(biāo)實(shí)分為肺胃燥熱、肝郁氣滯、脾胃濕熱、胃腸積滯、瘀血阻滯、痰濕阻滯、濕熱下注、肝膽濕熱8 個(gè)證候，臨床易學(xué)好用，療效十分顯著。方家選教授認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變病因是氣虛、陰虛、陽虛，病理基礎(chǔ)是血瘀、痰濕、瘀血阻絡(luò)，并按各證型詳細(xì)闡明其病機(jī)，按分型辨證論治，提出治療糖尿病周圍神經(jīng)病變應(yīng)以補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、活血化瘀、通絡(luò)為指導(dǎo)思想，臨床收到滿意效果［5］。崔云竹教授認(rèn)為陽氣虧虛、瘀血內(nèi)阻為糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病機(jī)，治療以益氣溫陽為基礎(chǔ)，活血化瘀貫穿始終，方選黃芪桂枝五物湯加減，療效滿意［6］。張文風(fēng)認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，治療原則是標(biāo)本兼顧，以治標(biāo)為主，兼以治本，用藥以活血化瘀通絡(luò)為主，益氣生津滋陰為輔，祛陳留新，使脈絡(luò)通，氣血暢，臟腑舒，則諸證自除，療效顯著［7］。國醫(yī)大師李佃貴教授曾提出“濁毒”理論學(xué)說。李教授認(rèn)為，在中醫(yī)理論的表述里，濁與濕同為邪氣，濕聚成濁，濕為濁之源，濁為濕邪之甚，毒作為病邪而內(nèi)侵，繼而引發(fā)身體病痛［8］。同時(shí)早有醫(yī)家提出濁毒是糖尿病產(chǎn)生慢性并發(fā)癥的核心病機(jī)［9］。王玨等［10］基于李佃貴教授創(chuàng)立的“濁毒學(xué)說”，認(rèn)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變病機(jī)，在解毒化濁的同時(shí)，也側(cè)重本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，從而達(dá)到毒已解、濁已化的目的，療效大有裨益；本課題組［11-14］治療糖尿病周圍神經(jīng)病變擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變見解獨(dú)到，現(xiàn)有病案1 例詳細(xì)介紹如下：

2 病案舉隅

董某，男，57 歲，主訴：雙下肢及足部麻涼3 年余。病史：患者既往明確診斷2 型糖尿病病史10 余年，予口服降糖藥物治療，血糖控制尚可。3 年余前患者出現(xiàn)雙下肢及足部麻木、發(fā)涼，時(shí)有針刺感。既往就診經(jīng)歷：2016 年5 月～2017 年7 月多次就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）風(fēng)濕科，西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴病痹痿，治以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、祛濕活血通絡(luò)。處方：獨(dú)活、桑寄生、川牛膝、防己、蘇木、地龍、全蝎、蜈蚣、絲瓜絡(luò)、雞血藤、當(dāng)歸、桑枝、蒼術(shù)、關(guān)黃柏、郁金，7 劑，水煎分2 次服。后曾多次就診，前方加減延胡索、姜黃、活血行氣止痛，木瓜舒筋活絡(luò)，徐長卿、劉寄奴、海桐皮祛風(fēng)通絡(luò)止痛；青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、天仙藤等藤類藥；地龍、穿山龍、土鱉蟲等蟲類藥；生薏苡仁、白扁豆、白術(shù)、茯苓、澤瀉、紅景天等健脾利水祛濕之品等，患者仍覺效果改善均不明顯。2017 年8 月起就診于我院周圍血管科，治以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主，服中藥21 劑，癥狀改善仍不明顯。內(nèi)分泌就診經(jīng)歷：2017 年9 月19 日前往我院內(nèi)分泌科筆者專家門診初診，患者顏面部油膩，形體適中，訴雙手小指刺痛，雙下肢及足部麻木，感寒甚，自覺腳底有涼氣上竄，時(shí)有針刺感，口干不欲飲，周身乏力，自汗出，手心熱，大便質(zhì)稀不成形，易怒，納眠可。舌脈：舌淡暗苔黃厚膩，脈弦滑。近期血糖控制在空腹8～9 mmol/L，餐后2 h 10 mmol/L左右。既往下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、高脂血癥、高尿酸血癥病史。吸煙史40 余年，約10 余支/d；飲酒史30 余年，50 度白酒約5 兩/d。查體：體重指數(shù)26.13 kg/m2，雙足膚溫減低，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙足針刺覺、溫度覺、震動(dòng)覺陽性，10 g 尼龍絲試驗(yàn)（+），余查體未見明顯異常。

西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴病痹痿，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治法以清熱除濕為主，配以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之品。處方：內(nèi)服方：柴胡8 g、枳殼10 g、赤芍15 g、黃芩20 g、黃連6 g、葛根40 g、天花粉20 g、蒼術(shù)12 g、關(guān)黃柏20 g、牛膝20 g、透骨草15 g、伸筋草15 g、水蛭6 g、郁金20 g、茵陳20 g、蒲公英45 g、甘草6 g，共14 劑，水煎早晚分服。外用中藥浴足方：紅花15 g、桂枝15 g、雞血藤15 g、海風(fēng)藤15 g、絡(luò)石藤15 g、馬齒莧20 g、天山雪蓮3 g、白芷15 g、澤瀉15 g、連翹20 g、大黃20 g、關(guān)黃柏20 g、蘇木20 g、貓爪草15 g、枯草10 g、骨草15 g，共4 劑，水煎2000～3000 mL，38℃恒溫浴足30 min，日1 次。并囑患者低脂低嘌呤糖尿病飲食，忌食辛辣，戒煙限酒，調(diào)暢情志，嚴(yán)格控制血糖，規(guī)律鍛煉，穿鞋襪宜寬松，浴足水溫不宜過高，注意足部護(hù)理，預(yù)防足部潰瘍的發(fā)生。

復(fù)診經(jīng)歷：2017 年10 月2 日：患者服藥后血糖維持穩(wěn)定，腳部寒感略減輕，大便仍不成形，仍覺手足畏寒，納眠可，舌紅苔黃膩，脈弦。前方基礎(chǔ)上減水蛭、茵陳，伸筋草、透骨草加量至20 g，加用陳皮10 g、竹茹10 g、浙貝母10 g、羌活6 g，14 劑。外用泡洗方不變。2017 年10 月16 日：腳底畏寒較前減輕，現(xiàn)覺酸麻、感覺異常，偶有手指及下肢疼痛，矢氣多，情緒可，大便日2 次，不成形，舌紅苔黃膩，脈弦右細(xì)。前方基礎(chǔ)上去浙貝母、陳皮，赤芍改白芍15 g，加生白術(shù)20 g、廣金錢草30 g、全蝎6 g，蒼術(shù)加量至15 g，14 劑。外用泡洗方不變。2017 年10 月30 日：近2 周感覺明顯好轉(zhuǎn)，血糖控制可，腳底仍涼，腫脹感，腳心麻轉(zhuǎn)移到腳掌，大便已成形。舌紅苔黃厚膩，脈弦右尺浮。黃芪減量至30 g、浮小麥45 g、赤芍15 g、雞血藤20 g，14 劑。外用泡洗方不變。2017 年11 月13 日：患者自覺上身熱下身寒，出汗后覺舒，下肢酸麻明顯好轉(zhuǎn)，腳底發(fā)涼，納眠可，大便可，乏力明顯減輕，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。前方去黃芪、浮小麥、木瓜、蒲公英、雞血藤、全蝎，加竹茹10 g、清半夏9 g、茯苓20 g、狗脊15 g、防風(fēng)6 g、白鮮皮10 g，14 劑。外用泡洗方不變。2017 年11月27 日：諸癥較前皆減，自覺口中生津，足側(cè)面氣泡感消失，仍有腳底部不適，雙手、雙足麻涼好轉(zhuǎn)，納眠可，大便可，皮膚略瘙癢，情緒略煩躁。舌淡紅苔黃膩，脈略弦。前方去竹茹、狗脊，防風(fēng)加至8 g，加用炒白扁豆20 g、生薏苡仁30 g、滑石粉15 g、黃芪25 g、蓮子心10 g，14 劑。外用泡洗方不變。2017 年12 月11 日：近1 個(gè)月服藥后自覺周身舒適，足底感覺異常、仍怕涼，其他均好轉(zhuǎn)，無酸麻刺痛，無膚癢，納眠可，二便可，口中生津，偶有心煩。舌脈：舌淡紅，苔膩微黃，脈滑數(shù)。處方：柴胡8 g、枳殼10 g、黃芩20 g、黃連12 g、關(guān)黃柏20 g、白術(shù)20 g、蒼術(shù)10 g、赤芍15 g、生薏苡仁30 g、滑石粉15 g、茯苓20 g、豬苓15 g、附子3 g、黃芪30 g、川牛膝20 g、羌活8 g、獨(dú)活10 g、透骨草20 g、伸筋草20 g、蓮子心10 g，14 劑?；颊叻幒鬅o不適，癥狀改善明顯，繼服42 劑鞏固療效，隨診無復(fù)發(fā)。

3 按語

3.1 病例分析

結(jié)合患者具體臨床表現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)辨證，我們認(rèn)為本例患者煙酒史30 年以上，長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴?！兜は姆āは省菲疲骸熬泼鏌o節(jié)，酷嗜炙烳……于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛津液干焦，渴飲水漿而不能自禁。”《素問·上古天真論》云：“男子七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去。”本案患者已步入七八之歲，消渴日久遷延不愈，五臟功能日趨減退，導(dǎo)致機(jī)體虧虛，同時(shí)氣血津液運(yùn)行不暢，為本病的發(fā)生、發(fā)展提供了條件。故本例發(fā)病根本機(jī)制為臟腑虧虛。在臟腑虧虛基礎(chǔ)上，又長期飲酒，導(dǎo)致濕邪留著，阻滯經(jīng)脈氣血，發(fā)為消渴病痹痿。故治療方面，應(yīng)從“濕”論治，濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機(jī)，侵入最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽氣不得布達(dá)，則見肌膚不仁、四肢關(guān)節(jié)疼痛重濁；濕濁在上，則面垢、眵多；濕滯大腸則大便溏泄；濕濁下注，則小便渾濁；濕性故口干不欲飲；濕邪浸淫肌膚，則可見膚癢、濕疹浸淫流水等；舌淡暗苔黃厚膩，脈弦滑，均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。清代葉桂《溫?zé)嵴摗氛f“濕盛則陽微”。吳塘《溫病條辨·上焦篇》謂：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已?！北静±p綿難愈，故需患者有較強(qiáng)的耐心、信心和較高的依從性。

3.2 方藥分析

治療方面，以中藥內(nèi)服加外用浴足的方式，雙管齊下。濕邪其實(shí)較難祛除，我們從健脾利濕、淡滲利濕、清熱利濕等多個(gè)方面來祛濕，核心方為二妙散和五苓散，蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁配伍，清熱利濕、強(qiáng)筋壯骨，更加黃芩、黃連助清熱燥濕之效；茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、滑石粉配伍利水滲濕，附子溫陽化氣以助利水，使水濕之邪從小便而去。同時(shí)佐以黃芪、浮小麥、葛根、天花粉等益氣養(yǎng)陰生津；赤芍、伸筋草、透骨草舒筋活絡(luò)；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)配伍以祛風(fēng)濕、散寒止痛；患者平素性情急躁易怒，可酌加柴胡、枳殼、玫瑰花等疏肝行氣之品；皮膚瘙癢，加用白芷、白鮮皮祛風(fēng)燥濕止癢；痰濕阻滯則可加用清半夏、竹茹等化痰藥。據(jù)中醫(yī)“外治之理即內(nèi)治之理”的原則，加用中藥浴足的方法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，泡洗方中用桂枝溫通經(jīng)絡(luò)；澤瀉利水滲濕泄熱；關(guān)黃柏、白芷清熱燥濕；夏枯草、貓爪草、馬齒莧、連翹瀉火散結(jié)消腫；天山雪蓮祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨；透骨草、紅花、蘇木補(bǔ)血活血、舒筋通絡(luò)止痛；大黃可“下瘀血……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”，通臟腑，降濕濁；雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤，“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。諸藥合用，通過浸泡雙足，直達(dá)病所，增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)除痹之效，更好改善癥狀。

3.3 辨治經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效是比較確切的，臨床上多數(shù)醫(yī)家采取的是益氣滋陰、活血通絡(luò)［14-17］、溫陽通脈［18-19］或補(bǔ)肺腎補(bǔ)水氣［20-21］的方法，但有不少患者單純使用活血通絡(luò)或者溫陽通脈的方法療效不佳。其實(shí)在糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制中，“濕”邪是常被我們忽略的一個(gè)重要病機(jī)，現(xiàn)代人多食肥甘厚味、多愛飲酒，且多動(dòng)體弱，這些都是產(chǎn)生濕邪的重要因素，對(duì)于濕邪占主導(dǎo)地位的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，單純活血、溫陽或通絡(luò)的方法都無法獲得滿意療效。以此患者為例，其在其他科室就診近1 年，均大量使用活血通絡(luò)等中藥，但癥狀一直無明顯改善。來我院內(nèi)分泌科就診后，初始也曾使用一定活血化瘀通絡(luò)藥物配合祛濕之品，療效仍不明顯，后仔細(xì)分析患者病機(jī)，改用大量祛濕之品，如蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁、黃芩、黃連、茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、滑石粉等，最終獲得滿意效果。因此對(duì)于濕邪較重的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，臨床上一定要加大祛濕之品的用量，多可獲得較好療效。