彭松云 熊屹 唐良華 程志剛

（貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 貴州 貴陽 550003）

自從負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)引入我國后，在外科領(lǐng)域產(chǎn)生了深刻的影響，為復雜難治的創(chuàng)面治療找到了一種行之有效、簡潔的治療方法。然而VSD的使用并非簡單的負壓源與吸引材料之間的相互疊加。臨床工作中發(fā)現(xiàn)在使用VSD技術(shù)時，過程管理，注意細節(jié)與VSD技術(shù)的最終治療效果的取得有著密切的關(guān)系。各個容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)有來自醫(yī)生方面的因素，也有來自護理方面的因素及患者全身狀態(tài)的因素?，F(xiàn)將影響VSD療效的因素分析如下。

1.護理方面的因素

1.1 對VSD結(jié)構(gòu)不熟悉、不理解

由于專業(yè)的不同，護理方面教材未深入細致的介紹VSD技術(shù)，使實際臨床工作中出現(xiàn)了對VSD結(jié)構(gòu)的不理解，僅知道觀察半透膜是否有“橘皮樣”改變這一指標。當出現(xiàn)負壓失效時，不會首先自動、自覺的檢查VSD“通道”如：沖洗側(cè)管是否關(guān)閉、沖洗主管管卡是否打開、負壓引流瓶接口是否完全密閉、中心負壓源接口是否密閉。如不能在第一時間排查，勢必影響VSD的治療效果。

1.2 對VSD沖洗原理及沖洗液種類特性的不熟悉

自從VSD技術(shù)發(fā)展至側(cè)管沖洗階段后，創(chuàng)面治療手段日趨多樣，通過沖洗側(cè)管可將單純負壓吸引與治療相結(jié)合。針對植皮創(chuàng)面，僅需從側(cè)管沖入少量生理鹽水，潤濕創(chuàng)面，促進皮片的生長；對于感染創(chuàng)面，可沖入碘伏、雙氧水等消毒殺菌液體。消毒殺菌液體作用的發(fā)揮需要與創(chuàng)面有一定的接觸面積及接觸時間，在沖洗時需將負壓調(diào)小，保證消毒沖洗液有足夠的時間與創(chuàng)面接觸發(fā)揮作用；雙氧水沖入的量和速度不能太快，大量雙氧水的沖入會導致局部氧氣的生產(chǎn)過多掀起覆蓋的半透膜導致負壓的失去效；同時大量、過快的沖入沖洗液會導致沖洗液由覆蓋的半透膜邊緣滲出，導致負壓的失效。護理人員需要對上述沖洗原理及沖洗液特性了解，保證VSD治療作用得以發(fā)揮。

1.3 對VSD負壓特性的不了解

VSD技術(shù)通過多孔海綿狀敷料與創(chuàng)面聯(lián)系在一起。VSD技術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一為負壓必須保證有效。治療負壓大小根據(jù)創(chuàng)面及組織的不同而有不同的要求。當組織致密如：肌肉組織、深筋膜組織時負壓選擇范圍為：-300～-450mmHg為宜；當組織為疏松組織時，負壓大小選擇范圍為：-125～-300mmHg為宜[1]；不是負壓越大越好，較大的負壓會導致VSD敷料覆蓋區(qū)域組織形成“壓傷”，造成局部皮膚組織的張力性水泡、缺血壞死及足趾的缺損；同時較高負壓狀態(tài)下VSD海綿狀敷料因水份吸走容易變成“硬塊”失去原有的“貼服”造成創(chuàng)面無效吸引區(qū)域的產(chǎn)生，使VSD有效負壓吸引作用減弱，形成無效殘腔反而容易讓細菌滋生。因而護理人員需要按照醫(yī)囑仔細觀察中心負壓的大小及VSD海綿敷料的潤澤情況，特別是在中心負壓不穩(wěn)的時候，需要勤加巡視。

2.醫(yī)療方面的因素

2.1 操作方面的因素

在實施VSD操作時，各個管道接口是否完全到位、半透膜的覆蓋是否完全，在一些管口連接處是否達到完全密閉、半透膜與VSD敷料之間的比例是否恰當、是否預留出因病人體位改變時可能造成的半透膜松脫區(qū)域這些因素影響著VSD作用的發(fā)揮，醫(yī)生應該注意。

2.2 對創(chuàng)面形狀及VSD海綿狀敷料量的判斷因素

創(chuàng)面的形狀影響著VSD作用的發(fā)揮。規(guī)則的創(chuàng)面使用VSD治療效果較好，然而創(chuàng)傷中存在著較多的異形創(chuàng)面，特別是骨科手、足、骨骼附近及關(guān)節(jié)創(chuàng)面。這樣的創(chuàng)面容易出現(xiàn)：（1）負壓失效（2）VSD海綿狀敷料不能有效覆蓋；同時醫(yī)生在選擇VSD海綿敷料可能出現(xiàn)“量”的估計不足，形成負壓吸引狀態(tài)下的殘腔，滋生細菌導致VSD治療的失敗。醫(yī)生對創(chuàng)面形狀的估計及VSD敷料大小的估計要客觀，這個因素直接關(guān)系到VSD技術(shù)能否發(fā)揮作用。

2.3 創(chuàng)面類型與VSD更換頻率的因素

不同類型的創(chuàng)面使用VSD治療的目的也不同。如植皮創(chuàng)面，使用VSD的目的是促進軟組織床毛細血管長入移植皮片同時促進分泌物的吸收，這類型的創(chuàng)面滲出不多，因而VSD的使用可以在7～10天更換。更換過早、過頻繁容易導致皮片的移位、漂浮及壞死；針對感染嚴重創(chuàng)面、組織損傷壞死嚴重創(chuàng)面，因分泌物較多，壞死組織生成較多容易堵管導致負壓引流失敗，這類型創(chuàng)面需勤沖洗、根據(jù)病情早期、及時的更換VSD材料保證創(chuàng)面的有效吸引。

2.4 負壓大小因素

創(chuàng)面的形狀、創(chuàng)面感染的類型及治療的不同階段對負壓大小的要求不同。當創(chuàng)面深、組織致密時，需要負壓較大；當創(chuàng)面變淺，治療進入皮下及皮膚組織生長修復階段，需要小負壓狀態(tài)下修復。醫(yī)者應根據(jù)治療的具體情況有效選擇負壓大小，避免負壓過大造成組織的副損傷。

3.患者全身方面因素

VSD對創(chuàng)面的治療屬于局部治療，影響創(chuàng)面愈合的因素中還有患者全身因素及既往疾病因素。如患者出現(xiàn)嚴重內(nèi)科疾病，導致基礎(chǔ)內(nèi)環(huán)境較差，低蛋白血癥、尿毒癥、敗血癥等因素對創(chuàng)面愈合造成嚴重影響；患者既往疾病如：控制不良的1、2型糖尿病、風濕性疾病需要長時口服糖皮質(zhì)激素、腫瘤惡病質(zhì)、消化道手術(shù)切除導致營養(yǎng)吸收障礙等都將對創(chuàng)面的愈合造成嚴重的影響，即使使用VSD技術(shù)，創(chuàng)面的生長、愈合都將比正?；颊呔徛?。當遇到經(jīng)久不愈的創(chuàng)面時，醫(yī)者應考慮到是否存在其他系統(tǒng)的疾病影響，應積極、有效進行內(nèi)科治療，提高治療效果。

創(chuàng)面愈合是多因素的結(jié)果，在使用VSD技術(shù)治療時，注意過程管理，注意醫(yī)、護各環(huán)節(jié)，細節(jié)決定成敗，只有仔細完成每一個環(huán)節(jié)的工作，方能保證VSD技術(shù)的成效。