劉棟 易嘉勇 林建平（通訊作者）

（復旦大學上海醫(yī)學院附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032）

肱骨大結節(jié)骨折（humeral great tuberosity fracture，HGTF）多發(fā)于年輕骨骼強壯的患者，男性居多，約占肱骨近端骨折1/5，部分HGTF合并肩關節(jié)前脫位。傳統(tǒng)方法多采用切開復位內固定手術治療（Open reduction and internel fixation，ORIF）。本文團隊主要采用關節(jié)鏡輔助下復位內固定（Arthroscopy-assisted reduction and internal fixation，ARIF）的手術方法，對相關技術要點和不足進行分析總結，列舉規(guī)避的方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

復旦大學附屬中山醫(yī)院運動醫(yī)學關節(jié)鏡外科2015年1月—2017年1月采用錨釘線橋拉網(wǎng)方式治療肱骨大結節(jié)骨折患者11例，其中Ⅰ撕脫型6例，Ⅱ劈裂型2例，Ⅲ壓縮型3例，Ⅰ、Ⅲ兩型骨折塊上移超過3～5mm，向后方旋轉移位，合并肩袖損傷4例，前盂唇韌帶復合體撕裂1例，年齡45歲～57歲，平均51歲，男性9例，女性2例。術前全部患者拍攝肩關節(jié)X、3D-CT及MRI檢查，實驗室除血尿肝腎功能心電圖胸片檢查外，重點檢查了雙下肢靜脈超聲波檢查及D-二聚體化驗等，同時根據(jù)患者合并疾病增加相應檢查。

1.2 手術方法

所有病例均施行全身麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯。側臥肩關節(jié)外展牽引位。采用肩關節(jié)鏡后方入口（PP）、前上外入口（ASLP）、前方入口（AP）、外側入口若干（LP），對盂肱關節(jié)腔進行觀察，用2～3枚錨固螺釘（凱利泰公司，2.9mm鈦合金錨固螺釘）縫合固定合并的Bankart病血然損，然后進入肩峰下間隙，清理滑膜組織、血凝塊及肉芽組織等，肩峰成形處理（或軟組織性或骨性的），清理出骨床及大結節(jié)骨折塊邊界，并觀察是否合并肩袖損傷。在骨床的上緣安裝1～2枚錨固螺釘（凱利泰公司，5.0mm鈦合金錨固螺釘），在骨床后緣安裝1枚錨固螺釘，分別在骨折塊肩袖邊界處引線，橫行褥式縫合打結固定，然后將縫線將骨折塊下壓于骨床，用外排錨釘（Arthex公司，Pushlock外排錨釘）固定于骨床遠側緣及前緣。

1.3 術后處理

術后肩關節(jié)外展支具（奧索公司）固定。鼓勵床上及床邊肢體活動，穿戴彈力襪，飲食控制，對患者進行血栓預防床旁宣教。術后第二、三天連續(xù)兩天檢查D-二聚體化驗，檢查值與術前基礎值對比，若連續(xù)成倍增加，形成明顯上升趨勢，結合患者小腿酸痛等癥，選擇雙下肢靜脈超聲波檢查，若發(fā)現(xiàn)血栓，結合患者有無胸悶主訴決定是否選擇肺部CTA檢查，同時進行抗栓治療。本組隨訪病例均無DVT、PE等并發(fā)癥。術后復查肩關節(jié)正位X片檢查。

1.4 術后康復

按統(tǒng)一標準化方案進行康復訓練。術后外展支具固定8w，不同時間段采取不同的鍛煉組合，主要是體療手法訓練，主要包括制動、軟組織按摩、握捏橡皮球、被動屈伸肘、側方鐘擺樣活動、內收位肩外旋被動牽拉、桌面平臺支撐下雙上肢滑移前上舉、肌力訓練等。

2.結果

11例病例均獲得隨訪，12月～36月，平均13.4月，所有病例骨折均愈合，未見術后固定移位，無錨釘松脫。但均出現(xiàn)不同程度的復位不足，主要表現(xiàn)在肩關節(jié)冠狀位上的骨折塊與骨床上緣的臺階殘留，骨折塊下緣未入骨床，骨折塊前緣或后緣未入骨床。肩關節(jié)功能UCLA評分優(yōu)良率96.3%。

3.討論

2014 年Mutch等[1]分型將肱骨大結節(jié)骨折分成三型，Ⅰ撕脫型，Ⅱ劈裂型，Ⅲ壓縮型。這些骨折或單獨出現(xiàn)，或與其它合并其它損傷，如合并肩關節(jié)脫位Bankart病損、肱骨解剖頸、外科頸骨折、關節(jié)盂骨折及肱骨Hill-sache 壓陷骨折等。此次納入病例為單純的大結節(jié)骨折，合并的肩袖損傷、軟組織性Bankart病損被允許納入研究范圍，排除其它合并骨折尤其是肱骨解剖頸、外科頸骨折、關節(jié)盂骨折及Hill-sache病損等。HGTF并非都采用手術治療，有作者將骨塊向上移位＜5mm而不存在后方后上移位，可以采取保守治療[2-3]，也有作者將向上移位＜3mm，后上移位的存在一般需要手術。手術方法一般采用切開復位內固定，內固定的方法有錨固螺釘、穿骨縫線、張力帶和鋼板螺絲釘?shù)?，但是這類開放手術具有創(chuàng)傷較大，尤其無法完美處理合并病損等缺點，本文團隊采用關節(jié)鏡下輔助的骨折復位內固定手術，運用組合錨固螺釘線橋拉網(wǎng)固定的方法，具有微創(chuàng)、處理合并病損便捷、固定可靠的優(yōu)點。缺陷是復位不足，主要是骨折塊入骨床不太理想，分析認為皆為固定過程中產(chǎn)生的再移位，主要與錨固螺釘安裝位置和合理的引線點有關。作者認為，該缺陷經(jīng)過技術調整后是能夠克服的。HGTF的ARIF的治療方法，值得臨床應用，不過需要手術醫(yī)生過硬的關節(jié)鏡下操作技術。