●王寶蓮 謝鯉茘 王達(dá)真 馮玉霞 林鶯 紀(jì)峰

乳汁淤積相當(dāng)于古醫(yī)籍中的“妒乳”“吹奶”“乳 汁不通”“乳汁不下”，是急性乳腺炎早期常見癥狀。乳汁淤積是指乳汁排出不暢淤滯在導(dǎo)管內(nèi)，表現(xiàn)為乳房結(jié)塊、脹痛、排乳受阻。如疏通不及時(shí)或處理不當(dāng)，易化熱成癰，進(jìn)一步發(fā)展為急性乳腺炎或急性化膿性乳腺炎，嚴(yán)重影響母嬰身心健康。紀(jì)峰副教授從事婦科針灸臨床15年，經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床上運(yùn)用“通乳三步法”治療本病，療效顯著。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療思路及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明辨病機(jī)，重在變通

紀(jì)師認(rèn)為本病病位在乳房，乳房屬肝胃所主。乳汁淤積常見病因有情志失調(diào)、飲食失節(jié)、感受外邪，臨床需辨明病機(jī)，靈活變通。

1.1 情志失調(diào)足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行。乳汁淤積與肝疏泄失常密切相關(guān)?！稘?jì)陰綱目》曰：“乳房陽明所屬，乳頭厥陰所屬……以致厥陰之氣不行致竅不通，而汁不得出?！薄睹虾淤M(fèi)氏醫(yī)案》謂：“婦人多氣，兼憂思仇怒，肝火無時(shí)不動(dòng)，每每郁結(jié)，肝氣郁而不舒。”《外科正宗》云：“乳子之母，不能調(diào)養(yǎng)……又有憂郁傷肝，肝氣滯而結(jié)腫……暴怒肝火妄動(dòng)結(jié)腫者?！薄陡裰掠嗾摗芬嘣疲骸叭樽又?，不知調(diào)養(yǎng)，怒氣所逆，郁悶所遏，厚味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通，而乳汁不得出?！闭f明哺乳期乳癰與乳母憂郁或暴怒傷肝有關(guān)。婦人產(chǎn)后情緒波動(dòng)較大，易生憂郁忿怒，肝氣疏泄失常，則致胸中之氣布散不及，乳絡(luò)受阻，易致乳汁淤結(jié)。治宜疏肝理氣，通乳散結(jié)。穴取膻中、乳根、太沖、期門、內(nèi)關(guān)為主，適當(dāng)運(yùn)用針刺瀉法及乳房局部推拿，以疏肝解郁，通絡(luò)下乳。

1.2 飲食失節(jié)按經(jīng)絡(luò)循行分布，足陽明胃經(jīng)行貫乳中，產(chǎn)后乳汁淤積多由飲食不節(jié)導(dǎo)致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“水谷之寒熱，感則害于六腑”，傳統(tǒng)觀念普遍認(rèn)為產(chǎn)后需進(jìn)食大量溫?zé)峒跋氯橹罚^食溫?zé)嶙棠伜裎吨?，易致脾胃積熱阻塞乳絡(luò)，陽明蘊(yùn)熱，乳汁分泌過多，淤積于內(nèi)，中焦氣機(jī)受阻，升降失司，復(fù)使積滯加重，加之產(chǎn)后氣血大傷，臟腑失養(yǎng)，脾主運(yùn)化功能減弱，易發(fā)生乳汁淤積。治宜疏肝通絡(luò)，清胃泄熱。穴取膻中、乳根、中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、曲池、內(nèi)庭。根據(jù)情況可適當(dāng)配合刮痧療法以瀉熱。

1.3 感受外邪婦人產(chǎn)后體虛汗出，哺乳期易受風(fēng)感邪。風(fēng)寒之邪襲于乳絡(luò)，乳汁受寒凝滯郁積，乳絡(luò)阻塞結(jié)塊；或由熱毒之邪侵入乳孔，乳汁凝結(jié)于內(nèi)所致，如《婦人大全良方》載：“夫產(chǎn)后吹奶者，因兒吃奶之次，兒忽自睡，呼氣不通，乳不時(shí)泄，蓄積在內(nèi)，遂成腫硬”。治宜疏散發(fā)表，通經(jīng)下乳。穴取乳根、膻中、風(fēng)門、肺俞，以疏風(fēng)解表，疏通乳絡(luò)。

2 明確診斷，治病宜早，防止傳變

產(chǎn)后乳汁淤積一定要明確診斷，切不可大意。炎性乳腺癌多見于婦女妊娠期或哺乳期，臨床中本病需與炎性乳腺癌鑒別。炎性乳腺癌臨床表現(xiàn)為乳房局部皮色暗紅或紫紅，皮膚腫脹增厚有韌硬感，毛孔深陷似橘皮，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大，質(zhì)硬固定[1]。部分炎性乳腺癌患者癥狀不典型，故而在急性乳腺炎初期乳汁淤積階段應(yīng)視診、觸診結(jié)合乳腺彩超以進(jìn)行明確診斷與鑒別診斷，以免延誤病情。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！北静≈尾∫嗽?，防止病邪深入，病情加重?！吨T病源候論》中提及“因乳汁蓄結(jié)，與血相搏，蘊(yùn)積生熱，結(jié)聚而成乳癰”。《圣濟(jì)總錄》也記載“新產(chǎn)之人，乳脈正行，若不自乳兒，乳汁蓄結(jié)，氣血蘊(yùn)積，即為乳癰”。紀(jì)師指出，乳汁淤積是急性乳腺炎的初期階段，盡早治療可防止進(jìn)一步發(fā)展為急性乳腺炎。若錯(cuò)失時(shí)機(jī)，積乳化熱，蓄癰成膿，變證迅速。治病宜早的觀點(diǎn)，實(shí)有防微杜漸之功，不失先治未亂之訓(xùn)。

3 疏通乳絡(luò)，以消為貴

紀(jì)師治療乳汁淤積倡用消法，根據(jù)不同病因靈活運(yùn)用疏散發(fā)表、疏肝和胃、散結(jié)通絡(luò)、清泄肝胃火等，未成者必求其消，治之于早，雖有大證，可消散于無形。消法運(yùn)用得當(dāng)，可縮短病程，防止反復(fù)，免遭傳囊之苦。本病以通經(jīng)下乳為基本治則，重視調(diào)理氣機(jī)，佐以疏肝清胃。可通過三步達(dá)到以通為用的目的。

第一步：刮痧。可在乳腺后背對應(yīng)區(qū)、肩井穴、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)下肢循行線進(jìn)行刮痧。在相應(yīng)經(jīng)絡(luò)、腧穴進(jìn)行刮拭出痧，可清瀉臟腑之火，也可引邪外出，使體內(nèi)熱邪有路而出，從而起到清瀉郁熱、改善和調(diào)理臟腑功能的作用。因乳汁淤積患者多數(shù)表現(xiàn)乳房結(jié)塊、脹痛明顯，不能俯臥，故“通乳三步法”以刮痧作為第一步。腧穴具有近治作用，治療時(shí)先刮拭背部乳腺區(qū)對應(yīng)的穴位及肩井穴，使乳房局部郁結(jié)的氣血得以疏通。肩井為手足少陽、足陽明及陽維脈的交會(huì)穴，可調(diào)理氣機(jī)，疏通乳絡(luò)。紀(jì)師指出，天宗、肩胛區(qū)內(nèi)側(cè)的膀胱經(jīng)穴位為乳房后背投影區(qū)，同屬于胸中之氣街，刺激這些穴位可疏通乳房局部氣血，通暢乳絡(luò)。肝俞內(nèi)應(yīng)于肝，是肝氣輸注體表之處，為治肝要穴，可理氣開郁通乳。

第二步：針刺。根據(jù)辨證結(jié)果選穴針刺，予以通經(jīng)下乳。針刺作為核心步驟，是基于針刺具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，在急性乳腺炎初期臨床療效顯著[2-4]。膻中位于兩乳之間，為氣之會(huì)穴，可用于各種氣機(jī)不暢之癥，取之寬胸散結(jié)、調(diào)氣以通乳；乳房為陽明經(jīng)所過，乳根穴位在乳部，取之可疏陽明經(jīng)氣而通乳；期門為肝的募穴，位居脅肋部，取之可疏泄肝膽氣機(jī)；內(nèi)關(guān)通陰維脈，且為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，可寬胸理氣，通暢胸中氣機(jī)；《針灸甲乙經(jīng)》云：“乳癰有熱，三主里之?！弊闳餅槲傅南潞涎?，“合治內(nèi)腑”，可疏理胃腸氣機(jī)，與期門合用，可疏肝和胃。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴，“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，達(dá)到疏肝解郁、調(diào)暢情志的功效。諸穴合用可疏肝清胃、通經(jīng)散結(jié)，以達(dá)通乳之功?！笆t瀉之”，肝胃郁熱型乳汁淤積是由于恣食溫補(bǔ)，導(dǎo)致胃經(jīng)熱盛，選取具有瀉熱作用的穴位，并采用瀉法，可有效清瀉肝胃之熱。

第三步：推拿。在乳房局部進(jìn)行推拿以疏通乳絡(luò)?！吨T病源候論》云：“此由新產(chǎn)后，兒未能飲之……初覺便以手助捻去其汁，并令旁人助嗍引之?！薄兜は姆ā吩唬骸坝诔跗鹬畷r(shí)，便需忍痛，揉令稍軟，吮令汁出，自可消散，失此不治，必成癰疽?！薄秼D人大全良方》載：“產(chǎn)后吹奶，最宜急治……以手揉之則散矣”，故第三步運(yùn)用推拿手法（提拉法、揉散法）直接作用于局部，通郁閉之氣，排瘀滯之乳，消瘀結(jié)之腫，以減輕乳腺管的阻力，緩解周圍血管和淋巴管壓力，消散乳房結(jié)塊，防止發(fā)展為急性乳腺炎[5-6]。揉散法作為治療急性乳腺炎初期技術(shù)可作為中醫(yī)適宜技術(shù)而推廣[7]，推拿療法以其操作簡單、療效顯著、成本低廉、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)成為治療產(chǎn)后乳汁淤積最常用的方法[8]，是防治急性乳腺炎的可行性措施[9]。

4 驗(yàn)案舉隅

代某，女，2018年12月8日初診。主訴：雙側(cè)乳汁不通3天。患者自訴2018年7月2日順產(chǎn)一男嬰，既往哺乳尚可。3天臨睡前食用大量雞湯，翌日出現(xiàn)雙側(cè)乳汁不通，嬰兒吸吮不出，乳脹甚，煩躁易怒。期間請催乳師為其進(jìn)行按摩催乳，自行人工擠奶及使用吸乳器吸等均無明顯緩解，為進(jìn)一步治療來診。辰下：乳房脹痛，不能俯臥，排乳不暢，無發(fā)熱，夜寐欠佳，納尚可，有口氣，二便如常。舌暗紅，苔薄黃，舌下絡(luò)脈瘀，脈滑有力。查體：乳房彈性可，局部皮膚光亮、皮溫如常，雙側(cè)乳房外側(cè)可觸及多個(gè)硬塊，最大者4cm×4cm，壓痛明顯；乳頭可見少許濃稠乳汁；背部肩胛區(qū)見散在血絡(luò)，指壓不退。當(dāng)日乳腺彩超示：雙側(cè)乳腺符合哺乳期改變；左側(cè)腋下淋巴結(jié)可見。中醫(yī)診斷：乳汁淤積（肝胃郁熱證）。予通乳三步法進(jìn)行治療，步驟如下。

第一步：刮痧。囑患者坐位，暴露背部和肩部，在刮痧部位涂少量醫(yī)用凡士林，刮拭雙側(cè)肩井、天宗及背部肩胛區(qū)（膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線）、肝俞至出痧，力度以患者耐受為度。

第二步：針刺。主穴：膻中、乳根、期門、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖；配穴：曲池、內(nèi)庭、行間。操作：穴位常規(guī)消毒，膻中、乳根、期門向乳房方向平刺，余穴常規(guī)針刺。得氣后，曲池、太沖、內(nèi)庭采用捻轉(zhuǎn)瀉法，內(nèi)關(guān)、足三里平補(bǔ)平瀉，留針30min，期間行針一次。

第三步：推拿?；颊哐雠P位，施術(shù)前先輕揪、提拉乳頭數(shù)次，以刺激泌乳反射；一手托起乳房，另一手指腹順著乳絡(luò)方向，從乳根部向乳頭方向按揉，順時(shí)針操作5min，如捫及乳房硬結(jié)處，揉散數(shù)次；待乳房變軟，雙手虎口置于乳房基底部，從乳根部向乳頭方向推抹，在患者承受范圍內(nèi)力量逐漸增強(qiáng)，至乳暈處順勢捏擠，如此數(shù)遍至乳汁排出，乳汁排泄的通暢度以有一定射程（噴射）為佳。若雙側(cè)乳房均有癥狀，輪流操作。注意事項(xiàng)：排乳時(shí)手法應(yīng)輕柔，以患者耐受為度；排乳時(shí)必須順乳絡(luò)方向，用力均勻，避免揉搓[7]。

治療結(jié)束后，患者乳痛減輕，最大結(jié)塊明顯變軟，乳汁排出較來診時(shí)通暢。

醫(yī)囑：①囑患者暢情志；②清淡飲食，少食高脂肪、高蛋白及湯類等以減少乳汁分泌；③忌食辛辣煎炸食物；④密切觀察乳汁顏色，若乳汁色黃，停止哺乳；⑤可自行熱敷（溫度以個(gè)人耐受為度）乳腺硬結(jié)處，每次15min；⑥密切觀察是否發(fā)燒，若有發(fā)燒及時(shí)就診。

2018年12月10日二診：患者訴首次治療后當(dāng)晚嬰兒可吸吮部分乳汁，乳房脹痛明顯減輕；局部觸診：多處硬結(jié)明顯變軟，無壓痛?！巴ㄈ槿椒ā敝泄勿饍H刮胃經(jīng)、肝經(jīng)下肢循行線，余治療同一診。2個(gè)月后隨訪，患者訴排乳正常，未復(fù)發(fā)。

按此患者經(jīng)乳腺彩超檢查已排除炎性乳腺癌，診斷明確?！兜は姆ā份d：“乳癰，乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬……陽明之血沸騰，故熱甚而化膿……”即認(rèn)為外吹乳癰形成與足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)密切相關(guān)。本病例雖未化膿但屬于乳癰前期癥狀，患者因睡前服用大量雞湯，導(dǎo)致胃腸積熱、乳絡(luò)阻塞，排乳不暢。病人初產(chǎn)，身體尚在恢復(fù)中，哺乳期處于高泌乳素狀態(tài)，加之產(chǎn)后難以適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，肝氣不舒，故該患者屬肝胃郁熱證，治以疏肝清胃、通乳消腫。乳積已化熱，如不及時(shí)治療極易蓄勢成癰。本病早期治療關(guān)鍵是清瀉肝胃之熱，疏通淤積乳汁，防止向乳腺炎發(fā)展?；颊弑憩F(xiàn)明顯的胃熱癥狀，故首診時(shí)主穴基礎(chǔ)上用足陽明胃經(jīng)滎穴內(nèi)庭、手陽明大腸經(jīng)合穴曲池、足厥陰肝經(jīng)滎穴行間?！峨y經(jīng)》載：“滎主身熱”，內(nèi)庭善清陽明胃熱，與手陽明之曲池相配，取同氣相求之意。內(nèi)庭、行間、曲池手足并取，上下溝通，可清熱開郁。

婦人之乳由氣血津液化生，又賴氣以運(yùn)行。氣機(jī)運(yùn)行又賴于肝的疏泄功能。紀(jì)師特別強(qiáng)調(diào)在調(diào)暢肝氣的基礎(chǔ)上，還應(yīng)注重調(diào)暢脾胃氣機(jī)。經(jīng)首次治療后，患者癥狀減輕，可排出部分乳汁，有徑可下，郁結(jié)得解。故二診沿下肢胃經(jīng)、肝經(jīng)刮痧，意在調(diào)整肝胃氣機(jī)，使氣血得以暢行，上下貫通。

5 結(jié)語

紀(jì)峰副教授“通乳三步法”治療乳汁淤積有明顯的優(yōu)勢。結(jié)合辨證論治，消法靈活運(yùn)用其中，刮痧、針刺、推拿三法齊下，使乳汁淤積得解。該法在乳汁淤積階段有效疏通乳絡(luò)，避免急性乳腺炎的發(fā)生，體現(xiàn)了中醫(yī)“已病防變”的思想，同時(shí)提高了母乳喂養(yǎng)率，為臨床治療提供可借鑒的治療方法。