●王俊霏 指導：陶曉華

痞證，是指中焦氣機阻滯，脾胃升降失司引起的以脘腹痞塞、滿悶不舒為主癥的病證，是臨床常見的脾胃系病證。

陶曉華教授長期從事《傷寒論》教研工作，臨證擅長消化、呼吸、泌尿系統(tǒng)疾病及高血壓、糖尿病、皮膚病、痛風、慢性疲勞綜合征、小兒發(fā)育不良及相關(guān)雜病的論治。通過多年的臨床實踐及《傷寒論》研究工作，陶師在脾胃病的論治上形成了獨到的辨證論治思路。筆者有幸?guī)煆奶諑煟貙⑵渲委熎ψC的臨床思路與經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 釋名

《傷寒論》謂：“但滿而不痛者，此為痞?！盵1]《說文解字》謂：“痞，痛也。”[2]《廣韻》謂：“腹內(nèi)結(jié)痛?！盵2]陶師認為，以脘腹痞悶、滿悶不舒為主要臨床表現(xiàn)的痞證固在多數(shù)，但不通則痛，氣機阻滯程度較重時，也可引起疼痛。

2 病因病機

《素問·五常政大論》謂：“太陰司天……大寒且至，蟄蟲早附，心下痞痛。”[3]為太陰司天，濕氣阻、寒氣結(jié)而心下痞硬。《素問·至真要大論》謂：“陽明之復……病生胠脅，氣歸于左，善太息，甚則心痛痞滿?！盵3]即金氣伐木，肝氣不舒所致胃氣壅滯而痞滿?！秱摗芬浴懊}浮而緊，而復下之，病反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”[1]為代表，為表證誤吐、下之后導致胃氣損傷，以致升降失和，氣機痞結(jié)。其以胃氣虛為本，或兼痰飲水濕，或兼邪熱客氣，或寒熱并兼。

陶師在繼承經(jīng)典關(guān)于痞證論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為痞證的病因以先天脾胃虛弱、飲食不規(guī)律、素食生冷辛辣油膩、喜靜久坐少動和情志不遂最為常見。稟賦不足，脾胃固虛；飲食不節(jié)，納運無時，久則為虛；寒則傷陽，素食冷、飲，脾陽為傷；辛能散氣，壯火食氣，久食辛辣，脾氣為損。此為本虛，脾主運化，虛則水濕不運，停聚于中；脾主升清，胃主和降，升降相宜則氣機調(diào)暢，升降失和則氣機阻滯，因而為痞。久食膏粱厚味則脾胃難運，積結(jié)于中而不通；動則生陽，靜則生陰，喜靜久坐而少動，陽衰陰結(jié)而不運，氣行于中而不通；情志不遂，肝氣為郁，亦致不通，肝氣久郁，亦可乘脾而致虛。此為標實，亦可由寒、熱、濕、痰、飲、瘀血所致，不可忽視。

3 治法及方藥

3.1 善用香砂六君子湯加減以護其虛陶師臨床接診的脾胃病患者中，95%以上的痞證患者都以脾胃氣虛證為主證或兼證。“邪之所湊，其氣必虛”[3]，心下痞者，常以脾胃虛損為始，邪氣因虛而入。陶師認為，漢代平民食少而粗，概由無源以化而致虛，故仲景用人參益氣，更用滋膩之品大棗充養(yǎng)氣血，現(xiàn)代兒童因挑食亦可造成此情況。但成人的虛損，非無源而為無力化源，且厚味久積，氣滯不行，表現(xiàn)為初起食少納差，食則飽脹，久則面黃無華，形體羸瘦，大便不實或溏泄。其治不可徒補益其虛，不可輕用滋補之品，當順脾性，健脾益氣、行氣化濕而治其本。故陶師以香砂六君子湯化裁為基本方，藥用：木香8g，砂仁8g（后下），太子參15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炙甘草6g。痰飲甚者，加法半夏9g、陳皮10g，常以蘇葉、蘇梗各10g行氣芳化以代之；若患者水濕不運，新水無源而見舌紅少苔之津虧之象，乃以太子參兼行益氣、生津之功，減去陳皮、半夏之燥，且用蘇葉、梗代之；必至痰飲甚時，方入陳皮、半夏；氣滯甚者，加厚樸10g、枳殼10g以行氣導滯；運納不佳者，加萊菔子10g、雞內(nèi)金10g、焦三仙各10g以助運消食。

3.2 化裁古方以祛其實陶師從事《傷寒論》教學工作多年，臨床常施仲景法而不泥其方。傷寒之痞，所論為吐下傷脾而邪氣因入。有熱邪盤踞，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之，然當今以外邪陷入者鮮。有少陽邪熱干犯其虛者，從外來者少，以素食辛辣與情志不遂所致多見，患者以胃脘不舒為主訴，或兼疼痛，或兼胸脅悶脹，其口苦而渴，心煩而躁，常兼口臭，舌紅少苔，脈弦或兼數(shù)，于前方合小柴胡湯，常加柴胡10g、黃芩10g、法半夏9g、生地15～20g。有水濕不運，蘊久化熱，或素食辛辣，熱邪與合，表現(xiàn)為胃脘痞塞、滿悶不舒，按之柔軟，大便不實或溏，或嘔，面色無華，舌紅少苔而中、根微膩，脈數(shù)或滑或兼濡，于前方合半夏瀉心湯法，加法半夏10g、黃連6～8g、黃芩10g、干姜10g；有腸鳴甚及瀉利重者，為水濕盛也，加生姜10g（3～5片）、澤瀉10g、車前子15g（包煎）以化飲逐水。有寒飲中踞，痰濁中阻者，或素食生冷，或誤下傷陽，致氣逆于上，呃逆頻作，脈弦或滑，于前方合旋覆代赭湯法，加旋覆花10g、生赭石15g、法半夏9g。傷寒方以旋覆花多于代赭石，恐寒涼更傷于胃，陶師認為，此有香砂六君子湯行氣之功，可代散寒之職，兼以生姜之溫，可制其寒，當取赭石重墜之性以降其逆，故多用赭石。有肝氣不舒、肝血不養(yǎng)者，有肝郁氣滯，氣郁化火而傷肝血者，其或干犯脾胃之虛，表現(xiàn)為胸脅脹滿，脾胃痞塞、滿悶不舒，睡眠不佳，多夢尤甚，或兼疼痛，或面帶愁容，此當詳詢病史，知結(jié)所在，舌紅少苔，脈弦細或弦數(shù)，于前方合四逆散、柴胡疏肝散法，加柴胡10g、白芍15～20g、郁金10g、玫瑰花8～10g、當歸15g、川芎10～15g、生地15～20g、延胡索10～20g；郁火甚者，加川楝子9～10g；若郁火致泛酸、燒心，更加煅瓦楞子20～30g、烏賊骨15～20g、煅龍牡20～30g以制酸止痛；若熱傷陰津甚者，即見舌紅無苔，脈細數(shù)，重用生地至30g，加天、麥冬各10g佐之。

4 驗案舉隅

吳某，男，42歲，國企員工。2017年9月16日初診。主訴：胃脘痞塞、脹滿不舒，兼有疼痛1年。有慢性萎縮性胃炎史，服摩羅丹效果不顯?？滔拢菏澈竺浲?，無呃逆、泛酸，食欲不佳，大便不成形，痔瘡，偶便血，自汗，以手心汗居多，舌邊齒痕，舌紫暗、苔白，脈弦數(shù)。證為肝郁氣滯，脾虛濕滯，法用疏肝理氣，健脾化濕。方以柴胡10g，郁金10g，白芍15g，當歸10g，枳實10g，木香8g，砂仁8g（后下），太子參15g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，焦三仙各10g，澤瀉10g，車前子10g，炙甘草6g，因其痔瘡便血，加槐花15g，地榆15g。7劑。此仿逍遙散法，加枳實助行氣，合三仙助消導，入澤瀉、車前以逐水利濕。

2017年9月23日二診：胃脘癥狀緩解、便血減輕。因患者訴夜間陰莖勃起不下，去地榆、槐花，加知母10g、黃柏10g、生地黃15g以清降相火。7劑。

2017年9月30日三診：飲酒應酬后胃脘痞脹疼痛，餓時加重，夜勃已減，舌脈同前。為濕熱蘊中，氣滯血瘀證，法當清熱祛濕，理化健脾，活血止痛。其相火已降，余熱未清，故去知母、黃柏，加白茅根15g清利濕熱緩去其邪；加延胡索15g、川芎10g，烏藥15g以活血化瘀，理氣止痛。14劑。

2017年10月15日四診：胃脘疼痛已消，仍滿悶不舒，食后仍飽脹，時見腸鳴，大便不成形，訴平素容易出汗，舌脈同前。此為脾虛濕甚，氣虛不固證，法當健脾化濕，益氣固表。方用生姜瀉心湯加減，藥用：生黃芪30g，麻黃根10g，浮小麥30g，生龍牡各30g，法半夏9g，黃連8g，黃芩10g，干姜10g，生姜10g，生地15g，木香8g，砂仁8g（后下），太子參15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，萊菔子10g，焦三仙各10g，炙甘草6g。14劑。此方治汗宗牡蠣散法，以益氣固表為本，但其本在脾胃，生姜瀉心湯法為治本之要，因患者藥用代煎，代煎處無生姜可用，不得不去之。

此后多次來診，以前方調(diào)治，胃脘痞脹疼痛漸減，汗證漸消。至2017年12月9日來診，患者訴胃脘癥狀已全部消失，仍余汗證，陶師囑以香砂養(yǎng)胃丸以鞏固療效。該患者痞證由來日久，脾胃氣損，不可得以近功，平藥緩補，輕藥緩攻，凡三月乃愈。而期間常因工作原因，至疾病生變，可知治痞之藥雖得功，亦當有一個良好的生活習慣，才能不為疾患所擾。

5 結(jié)語

由于濕邪黏膩的特性，以及患者難以迅速更改的生活習慣，痞證通常具有纏綿難愈的特點。合理的用藥可以使痞證向痊愈的方向轉(zhuǎn)歸，但較長的治療過程，也增加了新病因?qū)е录膊〕霈F(xiàn)新變化的可能。寒、熱、痰、飲、瘀、郁等病機可以互相轉(zhuǎn)化，也可以相兼出現(xiàn)。對于這種情況，陶師認為，應當“守”“變”兼施。即守住扶正補虛，恢復脾胃之氣這一根本原則；靈活變方，以適應變化的、錯綜復雜的病機。同時要兼顧對患者的教育，使之適量運動、規(guī)律作息、合理飲食，以減少疾病發(fā)生不符合預期的轉(zhuǎn)歸的風險。在病情穩(wěn)定之后，方可制作丸藥或使用中成藥再服一至二月，以達到鞏固療效的目的。