許潤春，賀亞男，朱志，何仲清，俸世洪，胡昌江

隨著社會的發(fā)展，人們的生活和工作環(huán)境日益多樣化，對于健康的維護和疾病的防治也更加復雜化，傳統(tǒng)中醫(yī)藥通過辨證論治體系既可針對急性、單純性疾病處以單方、小方快速治療，也可施以復法、大方給予全面調(diào)治，充分體現(xiàn)出了精準醫(yī)療的獨特優(yōu)勢。本文主要通過整理分析中藥方劑的大小、劑型的變化和特點，試論膏滋劑與中藥“大方、復法”的天作之合。

1 中藥方劑（處方）的“大小”

1.1 方劑從“小”到“大”的變化

《素問·至真要大論》載：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也?！惫湃税研∮?味中藥組成的方劑歸屬于中小方范疇，大于13味藥組成的方劑則歸屬于大方范疇?！秱摗分袦珓┑钠骄幬稊?shù)為5味，少于5味的占50%，藥味數(shù)在10～15味之間的僅為2%，沒有大于15味的湯劑；有的甚至單味藥成方，均組方嚴謹，配伍精當，簡便靈驗[1]。正如汪昂所云，“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。后世無前人之朗識，分量減而藥味漸多，譬猶廣設攻圍，以庶幾于一遇也。然品類太繁，功治必雜，能無宜于此，而無宜與彼者乎？”而欲使經(jīng)方真正地發(fā)揮療效，必須規(guī)范、正確地辨證論治。現(xiàn)代《處方管理辦法》規(guī)定，每張中藥處方最好不超過16味中藥飲片[2]。然而，也有學者認為，大劑量湯劑雖然功專力宏，但是運用也不能發(fā)生偏頗，醫(yī)家若非才高識精，多不敢擅自應用。古代疾病譜相對較為簡單，可使用的藥物種類有限，所以方劑多是功專力宏之類；宋代始疾病趨于繁雜，可運用的藥物品種大大增加，整方的藥物數(shù)也日益增加，單味藥物用量隨之下降。打破了漢唐時期湯劑必用大劑量的用藥方式，開創(chuàng)了小劑量湯劑的先河[3]。觀歷代方劑，有的藥味繁雜，有的精簡，臨床應用如何選擇難免令人困惑。實際上兩者各有優(yōu)劣、不可偏廢，仝小林等著名醫(yī)家就此提出了精方與圍方的觀點：精方指藥少而精，藥專力宏，一般4～5味，甚至僅一、兩味藥組成；圍方則指藥多而繁，藥廣力緩的方劑，一般二、三十味，甚至四、五十味，多種藥物組合，功效全面，有圍攻、包圍之意。二者各有特點，在不同病證及疾病不同階段各盡所能。唐代以后方劑及現(xiàn)代時方，多以圍方為主[4]。

1.2 “大方”的現(xiàn)實意義

精方不等于經(jīng)方，圍方亦非時方。如薯蕷丸(21味)、鱉甲煎丸(23味)就屬于經(jīng)方中的圍方，是大方、復法的歷史印證，而時方當歸補血湯(2味)則屬于精方范疇。只是，《傷寒論》所載經(jīng)方多數(shù)藥簡力宏，多屬于精方，而后世多數(shù)處方藥味較多且份量偏輕，多屬圍方范疇，不應將精方、經(jīng)方與圍方、時方概念相混淆[5]。張琪提出：危重癥候、疑難雜病等需用大方、復法，病勢輕微的可用經(jīng)方、小方。大方、復法能適應復雜證候、多種并發(fā)癥或疑難雜證的需要，達到快速治愈或好轉(zhuǎn)的目的，除少數(shù)醫(yī)生為了蠅頭小利，雜亂無章的處方外，大方、復法具有符合時代特征的合理性和必然性[6]。裘老對大方、復法有獨特的見解：“兼?zhèn)浞ú⒉皇且粋€雜湊的方法，其處方既寓有巧思，而配伍又極其精密，這是中醫(yī)處方學上一個造詣很深的境界”[7]?，F(xiàn)代社會，心腦血管、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病以及腫瘤等已成為危害人類健康的重大威脅，它們大都由多因素致病，緩慢積累形成，因而傳統(tǒng)的單一致病因素對應的療法已很難奏效，必然使復法大方越來越受到重視，如當代名老中醫(yī)大師岳美中、裘沛然、施今墨、周仲瑛等均非常重視復法大方在治療疑難病證中的作用[8-9]。

2 中藥劑型的發(fā)展及其特點

2.1 中藥制劑的發(fā)展變化

藥物劑型及給藥途徑直接影響其臨床療效，同一藥物不同給藥途徑可能產(chǎn)生不同療效，或相同的劑型所用的制備工藝或輔料不同，其療效和安全性都會有明顯的差異。影響劑型的因素較為復雜，涉及物理化學、藥物化學、藥劑學、藥代動力學、生物藥劑學等學科[10]。我國早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對膏、丹、丸、散、湯、酒等劑型的用法、制法及其適應證均有記載。張仲景在《傷寒論》中又補充完善了煎劑、浸膏劑、浸劑、酒劑、糖漿劑、軟膏劑、栓劑、熏洗劑等劑型，為中藥藥劑學的發(fā)展奠定了良好的基礎。李時珍《本草綱目》收載的40多種劑型與現(xiàn)代制劑理論相符?，F(xiàn)代又出現(xiàn)了片劑、膠囊、滴丸劑、注射劑等新的劑型[11]。

隨著社會的發(fā)展、人們用藥習慣的改變及現(xiàn)代制劑技術(shù)的發(fā)展，中藥從以粗大黑為特點的傳統(tǒng)膏、丹、丸、散等第一代制劑，發(fā)展到以片劑、膠囊為代表的第二代制劑，再到靶向給藥系統(tǒng)、緩控釋制劑等，新劑型的出現(xiàn)不僅克服了很多醫(yī)療問題，也提高了患者順應性，促進了人類健康事業(yè)的發(fā)展[12]。中成藥具有便于攜帶、貯藏、服用等優(yōu)點，深受醫(yī)生和患者青睞。然而，辯證論治是中醫(yī)的精髓和特點，中成藥的組方和劑量卻是固定不變的，使其治療疾病的范圍受到限制，針對性比較單一， 在臨床上治療各種復雜的病癥時，必然存在著明顯的缺點[13]。

2.2 中藥制劑工業(yè)化生產(chǎn)對藥物臨床療效的影響

中藥的劑型選擇應根據(jù)藥物性質(zhì)、處方劑量、臨床需要、用藥對象、藥物毒性大小及生產(chǎn)條件等多方面綜合考慮[14]。但由于市場、政策法規(guī)等多因素的影響，目前中藥新藥研發(fā)的劑型選擇主要集中在膠囊和片劑，而獲得新藥批準的品種，也是以膠囊和片劑為主，可能是由于這兩種劑型在加工工藝、質(zhì)量控制方面技術(shù)較為成熟，更能符合中藥新藥注冊的具體要求[15]。顯而易見，中藥復方是以中藥藥性理論為基礎，遵循“君臣佐使”“藥物七情”及“升降浮沉”等規(guī)律配伍而成。中藥復方針對病或證的多個病理環(huán)節(jié)或靶點發(fā)揮治療作用，達到整體調(diào)節(jié)的目的，是一種多變量、多因素、多層次、多效應的復雜網(wǎng)絡體系[16]。倘若為了制劑而制劑，為了新藥而新藥，勢必會影響中藥的臨床療效。例如滴丸劑，因其載藥量小，必須通過各種工藝技術(shù)盡量除去盡可能多的“雜質(zhì)”以滿足制劑成型的需要，這些為了降低干膏得率的提取純化工藝必然會導致大量活性物質(zhì)損失，最終勢必影響藥物的臨床療效[17]。

3 膏滋劑與中藥“大方、復法”的天作之合

3.1 大方、復法在現(xiàn)代疾病防治中的必要性

從古至今都有不少醫(yī)家非常反對濫用大方，特別反對那種忽視辨證論治、單純堆砌藥物的做法，提倡以藥專力宏的小方、經(jīng)方治病，致使大方、復法在臨床上頗受冷落。但值得注意的是，隨著現(xiàn)代生活環(huán)境和習慣的改變、飲食結(jié)構(gòu)的變化、社會形態(tài)的多樣化等，慢性、復雜性疑難病癥日益增多；耐藥性逐漸產(chǎn)生；很多野生中藥資源瀕臨滅絕或產(chǎn)量明顯減少；人工養(yǎng)殖使得中藥材質(zhì)量下降，藥效減弱；中藥材的產(chǎn)地加工、炮制愈發(fā)簡化或混亂，很多具有獨特療效的炮制品消失；加上醫(yī)生的臨床診療水平不夠精準等等，諸多因素決定了大方、復法在現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床應用中更加具有重要價值[18-20]。

以腫瘤為例，目前用于防治惡性腫瘤的中藥處方組成藥味數(shù)多集中在15～30味(占86.86%)[21]。中醫(yī)認為，惡性腫瘤的發(fā)病機制受致病的內(nèi)外因交加而成，涉及毒邪、痰癰、瘀血、氣郁，耗損陰陽正氣之根本[22]。尤其是中晚期患者常伴有發(fā)熱、口渴、腫塊、便秘、脈數(shù)等熱邪兼證，除了通過辨證論治施以針對病因病機的藥物外，尚需清熱解毒類中藥控制和消除腫瘤及其周圍的炎癥、水腫以及補虛類中藥扶正祛邪、延緩病情；中醫(yī)學還認為，百病多由痰作祟，痰凝濕聚是腫瘤發(fā)病的病理之一，因此也常用化痰止咳類中藥配以利水滲濕藥[23]。如石云對25所醫(yī)院的中藥飲片處方藥味數(shù)和劑量開展調(diào)研發(fā)現(xiàn)，單張?zhí)幏剿幬稊?shù)在10味以下的約為3.5%，占比最少；16～19味的接近40%，比重最大，超過20味的達到23%。隨著婦科乳腺疾病、腫瘤和其他難治性、復雜性疾病發(fā)病率上升，婦科門診遣方用藥趨于復雜，平均藥味數(shù)出現(xiàn)增長趨勢[24]。可見，通過多靶點、多層次、多環(huán)節(jié)的藥物群對腫瘤形成圍攻之勢，有利于發(fā)揮中醫(yī)藥整體觀防治疾病的獨特優(yōu)勢。

3.2 臨方制劑的優(yōu)勢特點

臨方制劑是指醫(yī)生根據(jù)患者個體的辨證施治需要和藥物性能開具處方，提出調(diào)配的臨方要求，經(jīng)由調(diào)劑人員采用相關(guān)工藝為患者加工成不同劑型的制劑。臨方炮制與臨方制劑都是針對單個病人開展“量體裁衣”的個性化醫(yī)療服務的重要措施，也是精準醫(yī)療的重要體現(xiàn)之一[25-26]。中藥臨方制劑是中醫(yī)臨床用藥的特色與優(yōu)勢，既符合中醫(yī)辨證施治的內(nèi)在需求，又能解決藥廠無法批量生產(chǎn)的瓶頸問題，特別適合需長期服藥或?qū)诟屑坝盟幏绞接刑厥庑枨蟮幕颊遊27]。長期以來，湯劑一直是中醫(yī)臨床使用最廣泛、最主要的劑型，但湯劑味道苦澀難咽且不便制備、攜帶及儲存等種種缺點也制約著其發(fā)展[28]。且很多患者認可中藥具有良好的功效，但常因此類原因而放棄使用中藥，這種“認可中醫(yī)卻又拒絕中藥”的現(xiàn)象普遍存在。臨方制劑的出現(xiàn)，在一定程度上可解決這樣的問題。臨方制劑的應用有著悠久的歷史，早在晉代《劉涓子鬼遺方》就詳細描述了黃連膏方的臨方制劑過程[29]。除了湯劑，臨方制劑較多采用的劑型主要還有丸劑、散劑以及膏滋劑等。大處方丸劑具備防治現(xiàn)代疾病的優(yōu)勢特點：處方大、藥味多，作用靶點全面，可發(fā)揮多效性微調(diào)機制；作用緩和、持久而安全，適宜于慢性復雜性疾病防治和亞健康狀態(tài)調(diào)理；配伍繁雜，諸藥之間可協(xié)同增效、相須相使、制約減毒等，整體療效理想[30]。當然，大丸劑也有不便吞服的缺點，尤其是小兒、老年人、虛弱病人等順應性欠佳。

3.3 膏滋劑的獨特優(yōu)勢

膏劑是歷史悠久的傳統(tǒng)中藥劑型之一，有內(nèi)服和外敷兩種。內(nèi)服膏劑現(xiàn)存最早的記載是《金匱要略》中的大烏頭膏、豬膏發(fā)煎。內(nèi)服膏劑又稱膏滋，《中國藥典》2015年版煎膏劑收錄為：飲片用水煎煮，取煎煮液濃縮，加煉蜜或糖（或轉(zhuǎn)化糖）制成的半流體制劑[31]。膏滋廣泛應用于內(nèi)、外、婦、兒等各科及亞健康養(yǎng)生保健中。膏滋的優(yōu)點在于體積小，載藥量高，口感甜潤，便于服用，且一人一方，特色鮮明，療效肯定，多適用于復雜難治性疾病防治、慢性病恢復期調(diào)理和虛癥患者及亞健康狀態(tài)調(diào)理、抗衰老、增強體質(zhì)等。近幾十年，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們健康保健意識不斷增強，具有養(yǎng)生保健功能的膏方越來越受到民眾推崇[32]。

3.4 膏滋劑與“大方、復法”實乃妙配的天作之合

膏滋是在大型復方湯劑的基礎上，經(jīng)濃煎后摻入適宜輔料而制成的一種稠厚狀半流質(zhì)或凍狀劑型。一般由二三十味甚至更多的中藥組成，屬大方、復方范疇，《秦伯未膏方集》中有“大抵每方平均以三十藥為準”的記載。也有不少超過40味中藥組成的膏方[33]，近年膏方組方中藥味總數(shù)具有上升趨勢[34]?？梢?，膏方因其具有載藥量大、口感較好、服用方便等特點，是現(xiàn)代防治慢性、復雜、疑難疾病使用大方、復法順應性最高的劑型之一，既克服了片劑、膠囊等其他制劑載藥量低的問題，又可解決大丸劑不易吞服的問題，可謂“天作之合”。

4 小結(jié)與展望

冬季進補，在中國已有超過2000年的歷史，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化的重要精髓之一。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們養(yǎng)生、保健意識越來越強，冬令進補市場越來越紅火，膏方市場更是如火如荼、方興未艾。與此同時，也存在一些亟待解決的問題：膏方的制備工藝目前大多主要依據(jù)制備人員個人實踐經(jīng)驗而定，主觀性強，缺乏統(tǒng)一客觀的定量標準[35]，質(zhì)量管控尚存在明顯漏洞，導致膏方市場較為混亂，質(zhì)量必然也是良莠不齊[36-38]。而質(zhì)量控制是貫穿藥物生產(chǎn)和研發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接決定著藥物的臨床療效和安全性[39]，膏方今后的研究工作應對影響其療效和質(zhì)量的各個因素進行全面、系統(tǒng)的分析和研究，并進一步完善膏方制劑的有效質(zhì)控指標及檢驗標準，建立科學合理、穩(wěn)定可控的膏方質(zhì)量標準。