陳 欣 李鑫輝 王靜雯

湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南 長沙 410208

瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，是指血液停滯或凝集于體內(nèi)，包括血液運行不暢致使其滯留脈道，亦指血逸于脈外而瘀積。早在《內(nèi)經(jīng)》對其病因、診斷、治療就有論述，后世醫(yī)家對它的探討頗多。其中，葉天士對于瘀血證有獨特的見解與認(rèn)識，《臨證醫(yī)案指南》關(guān)于瘀血證的記載甚多，推動了瘀血學(xué)說的發(fā)展和確立，今就葉天士辨證瘀血及治療特色作簡略分析。

1 內(nèi)傷外感，因而致瘀

1.1 情志過極，氣機(jī)郁滯:情志過極主要影響臟腑的氣機(jī)升降出入，使氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)失常而血液瘀滯。《臨證指南醫(yī)案·吐血》言“據(jù)病原起于憂郁，郁勃久而化熱，蒸迫絡(luò)脈，血為上溢。凝結(jié)成塊者，離絡(luò)留而為瘀也”“都因謀慮致傷，將有絡(luò)血上涌之事”[1]。此言情志不暢會導(dǎo)致肝疏泄不及，氣一息不通，則血一息不行，氣滯血凝，久郁化熱，熱擾血脈，血脈不利，離于脈外而成瘀或血液黏滯不行而成瘀。氣與血相輔相成，生理病理互為因果，氣之病傷及血，七情過激，臟腑功能和氣血失和，致使瘀血證的出現(xiàn)。

1.2 久病體虛，氣血俱虛:久病主要影響機(jī)體的氣血陰陽，氣血運行無力則血瘀。葉氏認(rèn)為“久嗽，因勞乏致傷，絡(luò)血易瘀”，勞力過度，易損傷人體精氣。氣有推動、固攝、溫煦等功能，若氣虛無力帥血而行，血行遲緩則致瘀，或固攝無權(quán)而外溢，血瘀脈外，或血不得溫煦，血寒而凝滯致瘀［2］。在“胃脘痛”篇中提到“數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣”，絡(luò)脈能聯(lián)系表里，滲灌氣血，久病入絡(luò)易傷及血分，血分受損，血液不能正常運行成為瘀血，皆是形成瘀血證的主要病因。

1.3 外邪侵襲，寒熱致瘀:外邪侵襲，寒凝血瘀或熱結(jié)血瘀，《臨證指南醫(yī)案·痹》云“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”。寒為陰邪，寒性凝滯，血液寒凝溫流，血受寒則拘急成塊，陽氣具有溫煦推動功能，感受寒邪后，陽氣受損，血液運行失常；血液的正常運行還依賴脈道的通利，寒邪收引，致使脈道蜷縮拘急，“脈不通則血凝泣”，促進(jìn)或加重瘀血?！杜R證指南醫(yī)案·吐血》言:“冬溫內(nèi)侵，陽氣不伏，絡(luò)熱血得外溢?！苯蛞喝朊}，使脈道豐盈，并滋潤濡養(yǎng)血脈，感受熱邪，煎熬津液，津液虧虛則血液黏滯，運行不暢而成瘀，或血熱互結(jié)，損傷脈絡(luò)，血溢脈外，血瘀成患。外感熱病發(fā)展到血分階段，極易導(dǎo)致血瘀。外邪致病，無論寒熱，均能讓血液運行失司，不能正常循行。

1.4 沖任損傷，經(jīng)產(chǎn)留瘀:婦人經(jīng)產(chǎn)損傷沖任，留瘀于經(jīng)絡(luò)。葉氏指出“崩漏不止……沖任損傷，不能制約經(jīng)血，是以經(jīng)脈錯亂，大血暴下，如山之崩”［3］，婦人主要以經(jīng)、產(chǎn)、帶下病為主，經(jīng)產(chǎn)后，婦人氣血虧虛，沖任損傷。任脈主胞胎，在女子有妊育胎兒的作用，《素問·骨空論》言“任之為病，女子帶下癥聚”，帶下、月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)不孕等均與任脈相關(guān)。“沖脈為病，逆氣里急”，月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉、崩漏、氣逆上沖等都與沖脈相關(guān)。婦人之病，與沖任二脈息息相關(guān)，任脈調(diào)攝陰經(jīng)氣血，沖脈統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑之氣血，婦人產(chǎn)后沖任損傷，不能攝血，血液妄行，不循脈中，蓄積脈外，造成瘀血。

2 瘀血為患，分而治之

2.1 理氣活血，宣通郁滯:理氣活血法是指氣機(jī)不暢，導(dǎo)致血液運行受阻，瘀血留滯，治療時行氣藥與活血藥并重，達(dá)到理氣活血目的的治療方法?！杜R證指南醫(yī)案·脅痛》指出“久郁氣血不行，升降皆鈍……用藥務(wù)在宣通五郁六郁大旨”，氣機(jī)不暢達(dá)，血液運行反常，故而疏通郁氣，則血液郁滯消除。理氣活血法多用于氣滯瘀血證，譬如痛經(jīng)、胸痹、月經(jīng)不調(diào)等，以行氣加活血為主，治療氣滯所致瘀血證。

2.2 益氣活血，生血攝血：益氣活血法是指由久病體虛引起瘀血，治療時益氣和活血同行，加強(qiáng)散瘀作用的治療法則，《臨證指南醫(yī)案·脅痛》云:“脈虛澀，情懷失暢，肝脾氣血多郁……議以局方逍遙散，兼服補中益氣?！保?］氣為血之帥，具有行血、生血、攝血的功用，益氣有利于瘀血的祛除，氣機(jī)充足則瘀血自去，氣不足猶如河水水量匱乏，無力推動水液前行，瘀阻河道，故活血并益氣，二者兼而化之，瘀血自下。

2.3 溫陽散瘀，補陽行血:溫陽祛瘀法是指感受寒邪，或素體陽虛，致使血液凝滯，《臨證指南醫(yī)案·心痛》言:“陽微氣阻，右脘痛痹，據(jù)云努力痛起。當(dāng)兩調(diào)氣血?！敝委煏r在藥物中配伍辛咸之味與柔潤之品，辛行血，潤養(yǎng)血，運用辛散之藥時，加以滋潤藥物，防止辛散過度，損傷陰液，使祛瘀不傷正，共同促進(jìn)血液的正常運行。陽氣具有溫煦作用，陽氣充沛，則氣血運行正常，溫通瘀化則瘀血可除，瘀證得愈。

2.4 清熱祛瘀，涼血活血:清熱祛瘀法是指感受熱邪或素體陰虛，導(dǎo)致血液黏滯，運行緩慢成瘀，在治療瘀血證時，使用涼血活血之劑的治療方法?！杜R證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》言:“產(chǎn)后邪深入陰，氣血膠結(jié)，遂有瘕疝之形，身體傴僂，乃奇脈綱維不用。充形通絡(luò)可效。”熱入營血，煎灼陰液，血液黏滯，此時活血的同時配伍涼血藥物，使血液中的“熱”自去，血中無妄動之熱邪，自可循脈道而行，熱去血安。

2.5 通絡(luò)化瘀，搜逐血絡(luò):葉氏提出“久病入絡(luò)”學(xué)說，提倡用通絡(luò)法治療久病血瘀入絡(luò)諸證。如宣通清絡(luò)法、辛潤通絡(luò)法、辛溫通絡(luò)法、降氣通絡(luò)法，在祛瘀藥物中加用入絡(luò)之品［5］?！杜R證醫(yī)案指南·頭痛》說:“頭痛一癥……如陽虛濁邪阻塞，氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽氣為主?！比~氏喜用鱉甲、牡蠣、地龍等蟲甲之類藥物，他認(rèn)為“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅徒入臟腑者有間”，蟲類藥與活血化瘀藥相配伍，用以治療積聚、痹痛等病程較長，絡(luò)瘀較重的病癥［6］。通絡(luò)法是葉氏治療瘀血證的特色，給后世醫(yī)家開拓了治療新思路，為臨床辨證論治提供了不同的治療方案。

3 立方遣藥，依理論治

3.1 博采眾長，古方今用:葉氏喜用經(jīng)方，但師古而不泥古，在方劑的運用上有自身見解。對久病入絡(luò)之痛證，輒以味辛體潤且具活血化瘀之品相合［7］。如《臨證指南醫(yī)案·諸痛》:“痛而重按少緩，是以絡(luò)虛一則，氣逆紊亂，但辛香破氣忌進(jìn)，宗仲景肝著之病，用《金匱》旋覆花湯法?！敝委熒弦孕不赢?dāng)歸尾、桃仁、柏子仁等味辛體潤之品。可見，其在運用經(jīng)方的同時，根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗，對方藥進(jìn)行加減，治療不同的病癥，立方遣藥，靈活變通。

3.2 宿疾緩攻，喜用丸劑:葉氏治療瘀血證時，認(rèn)為“新病應(yīng)急散，宿疾宜緩攻”，病程較久之病，非湯劑可痊愈，效仿仲景立法，反對峻猛之藥急攻，以緩和除之。《臨證指南醫(yī)案》中共用到109劑丸藥，例如《臨證指南醫(yī)案·痹》言“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)，膿瘍?nèi)斩辔匆?，漸至筋骨熱痛。《金匱》云:經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿。數(shù)年宿病，勿事速攻”，處方午服湯劑，夜服蒺藜丸，湯丸并進(jìn)，重在瘀去不傷正，在攻積宿疾時，兼顧正氣，循序漸進(jìn)中痼疾得愈。

3.3 因時制宜，天人合一:四季時令各有不同，時邪致病時，葉氏會根據(jù)季節(jié)主氣的不同，分時治病?！杜R證指南醫(yī)案·吐血》言:“嗆血數(shù)發(fā)，是陽氣過動，診脈已非實熱。夏至一陰來復(fù)，預(yù)宜靜養(yǎng)，迎其生氣，秋分后再議?！毕募局鏖L，陽氣旺盛，體內(nèi)陽氣隨之充沛，鼓動血脈，導(dǎo)致血液妄行，這時應(yīng)當(dāng)結(jié)合四季主氣，在秋分后治療此病，秋季主收，陽氣逐漸入里，此時治病有事半功倍之益。提示我們在診治的過程中，需把疾病的變化和自然運行規(guī)律綜合，制定更貼切的治療方案。

4 結(jié)語

葉天士在瘀血證上的學(xué)術(shù)觀點有獨特的個人特色，在病因病機(jī)上點明瘀血證不外乎內(nèi)傷外感；在治則治法上，不同情況予以不同治則；在立方處藥上，善用經(jīng)方和丸藥，臨床上提出“久病入絡(luò)”學(xué)說，運用通絡(luò)法治療各種絡(luò)脈郁滯證，如辛潤通絡(luò)之旋覆花湯，辛溫通絡(luò)之金鈴子散，清絡(luò)宣通之韭白兩頭尖方，降氣通絡(luò)之蜣螂?蟲方，對于各種病程冗長的雜病治療有重大貢獻(xiàn)?！俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，既揭示了疾病的發(fā)展規(guī)律，又點明了治療方案，臨床運用中需得牢記。