上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院(上海，200020)

詹煒祎 陳建華 劉光明 楊佳裕 季 偉 李 辰 邵 錚 蔣恩宇 孫 波△

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR)是頸椎病中較為多見的一種類型，多為脊神經(jīng)根分布區(qū)域的感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和反射障礙，是由于頸椎間盤突出、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或肥大導(dǎo)致的神經(jīng)根受到刺激或壓迫[1]。目前治療CSR多以非手術(shù)治療為主，包括牽引、中藥內(nèi)服及外治、針灸、手法等。手法作為治療神經(jīng)根型頸椎病的主要手段之一，因其具有療效確切、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)受到廣大患者的青睞?，F(xiàn)對(duì)十年多來有關(guān)CSR的手法治療作一綜述。

基礎(chǔ)研究

在血液檢查方面，血漿內(nèi)皮素(ET)已被證實(shí)在頸椎病患者中顯著升高，ET是具有生物活性的縮血管活性肽，可引起頸項(xiàng)板滯及牽掣麻木。而拔伸手法通過牽拉，能有效地減輕壓迫癥狀，緩解交感神經(jīng)緊張程度，從而使ET水平明顯下降[9]。通過對(duì)軟組織損傷兔血β-EP、5-HT含量測(cè)定，也證實(shí)了推拿手法可以促進(jìn)損傷的組織修復(fù)，并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10]。

在影像學(xué)及電生理等方面，通過肌電圖、等速測(cè)試系統(tǒng)測(cè)定頸椎病患者頸部肌群力學(xué)性能和疲勞程度，觀察峰力矩、平均功率、屈伸肌峰力矩比值，可以認(rèn)為手法治療能有效緩解頸部周圍肌群力學(xué)性能并能提高放電頻率，從而減輕疼痛，緩解疲勞[11]。另有學(xué)者利用CT數(shù)據(jù)掃描建立C5后仰式錯(cuò)縫有限元模型，觀察三維空間位移及對(duì)鄰近關(guān)節(jié)突及椎間盤的影響等，認(rèn)為手法治療是維持頸椎穩(wěn)定性的一個(gè)重要治療手段[12]；并且能有效改善頸椎三維空間角度，解釋了“骨錯(cuò)縫”的機(jī)制[13]。

在安全性方面，通過對(duì)兔頸動(dòng)脈粥樣硬化血管進(jìn)行拉伸，發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)手法治療后，頸動(dòng)脈粥樣硬化血管力學(xué)特征改變，故指出應(yīng)特別注意手法的力度和幅度，避免損傷頸動(dòng)脈[14]。

臨床研究

1.單純手法治療

以旋轉(zhuǎn)為主的手法治療 旋轉(zhuǎn)手法因其能恢復(fù)椎體及椎間關(guān)節(jié)生理位置，讓血管和神經(jīng)的卡壓得到釋放，因此在臨床上使用廣泛[15]。而在實(shí)施定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法時(shí)，部分醫(yī)家認(rèn)為“咔噠”聲是旋轉(zhuǎn)手法到位的標(biāo)準(zhǔn)，但也有學(xué)者指出治療效果應(yīng)與糾正小關(guān)節(jié)“骨錯(cuò)縫”有關(guān)，而與“咔噠”聲無關(guān)，因此建議采用更為安全的緩慢抖壓定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法[16]。朱國(guó)苗等基于文獻(xiàn)研究，認(rèn)為旋轉(zhuǎn)手法可幫助患者矯正頸椎關(guān)節(jié)紊亂，放松緊張肌肉，恢復(fù)頸椎生理弧度及穩(wěn)定[17]。有學(xué)者在傳統(tǒng)松解理筋手法的基礎(chǔ)上加用旋轉(zhuǎn)整復(fù)手法進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，其研究結(jié)果進(jìn)一步證明了旋轉(zhuǎn)手法可直接作用于椎體及椎間關(guān)節(jié)，減輕了局部壓迫，從而緩解肌肉疼痛及板滯不適[18]。翁鳳泉等建議行旋轉(zhuǎn)手法時(shí)可采用側(cè)臥位，其優(yōu)勢(shì)在于治療時(shí)可讓頸、肩部等肌群充分放松，而避免了頸部肌肉在坐位治療時(shí)的持續(xù)緊張[19]。根據(jù)力學(xué)研究，先旋轉(zhuǎn)后牽引的手法可能會(huì)造成髓核進(jìn)一步突出，故在臨床應(yīng)加以重視[20]。

以拔伸為主的手法治療 拔伸法可牽開被嵌頓的關(guān)節(jié)囊，糾正椎間關(guān)節(jié)的位置異常及頸部椎體的微小位移，因此被認(rèn)為能從根本上解除或減輕神經(jīng)根的刺激、壓迫[21]，并且能改善頭痛和生活能力[22]。蔣崇博等通過對(duì)比頸椎定點(diǎn)引伸手法及頸椎電腦牽引的療效，根據(jù)紅外熱成像技術(shù)來反應(yīng)機(jī)體組織代謝、血液循環(huán)及神經(jīng)功能狀態(tài)的變化，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了頸椎定點(diǎn)引伸手法對(duì)神經(jīng)根壓迫或刺激具有明確的療效[23]。鄔黎平等將240例病人隨機(jī)分為前屈20°位、中立位、后伸20°位，研究均采用坐位拔伸旋轉(zhuǎn)法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后伸20°位的療效最優(yōu)[24]。

不同流派手法治療 廖軍等對(duì)比通督強(qiáng)脊手法與頸舒顆粒內(nèi)服，研究結(jié)果證實(shí)通督強(qiáng)脊手法組的臨床療效明顯優(yōu)于頸舒顆粒內(nèi)服，通督強(qiáng)脊手法是根據(jù)福建省名老中醫(yī)林如高“通督強(qiáng)脊、調(diào)理臟腑”的手法原則，通過推揉足三陰經(jīng)及募穴，即足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)三經(jīng)，以疏通肝、脾、腎三臟，亦可放松關(guān)節(jié)肌肉不適，具有“扶正固本”的功效[25]。王翔等以石氏手法對(duì)比傳統(tǒng)保守療法，通過隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為石氏手法通過一指禪推法，結(jié)合旋轉(zhuǎn)及拔伸等綜合手法對(duì)減輕肩頸疼痛具有明顯的優(yōu)勢(shì)[26]。李曙波等采用“揉按穴位”、“自我牽引”、“頂天立地”的“三步康復(fù)”法治療CSR，因該手法具有溫?zé)嵝?yīng)，故能緩解肌肉痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，使炎性物質(zhì)得以吸收，減輕患者疼痛，該手法以患者自主活動(dòng)為主，使自我牽引的力度和方向更加合理，簡(jiǎn)單易學(xué)且方便，避免了“醫(yī)源性”損傷[27]?！笆┦先骄欧ā笔鞘╄浇淌诟鶕?jù)自己行醫(yī)數(shù)十載的臨床經(jīng)驗(yàn)以及科學(xué)實(shí)驗(yàn)，吸收石氏、王氏傷科之精髓所創(chuàng)立的，該手法以“舒筋理筋正骨、調(diào)和氣血臟腑、恢復(fù)脊柱平衡”為原則，以理筋之法、正骨之法、通絡(luò)之法為三大流程，以揉、拿、滾、提、松、扳、摩、抖、捏組成九法，故稱之為“三步九法”[28]?！褒埵险鞘址ā笔怯杉怪＜引垖踊ㄋ鶆?chuàng)立的，其四步手法(即放松、正骨、理筋、痛區(qū)按摩)，包括了三步的軟組織手法，正確使用“龍氏正骨手法”能恢復(fù)頸椎的動(dòng)力平衡，解除因脊柱關(guān)節(jié)錯(cuò)位所致的對(duì)鄰近組織的壓迫，從而緩解癥狀。研究結(jié)果也表明，龍氏正骨手法痊愈率42.0 %，總有效率96.0%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)推拿組痊愈率28.0%，總有效率84.0 %[29]。

2.以手法為主的綜合治療

口服中藥配合手法治療 王少偉等以口服葛根解肌湯為基礎(chǔ)，對(duì)比動(dòng)點(diǎn)定位旋扳手法與頸椎牽引法，總有效率研究組及對(duì)照組分別為96.0%、78.9%。葛根解肌湯具有疏經(jīng)解肌、益氣行血、通利關(guān)節(jié)的功效，配合手法治療能更好地增進(jìn)療效[30]。劉峰以加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合舒筋整復(fù)手法治療CSR，劉氏認(rèn)為僅以手法作為治療手段往往效果欠佳，因此常配合黃芪桂枝五物湯并隨癥加減以強(qiáng)化治療效果。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，可益氣養(yǎng)陰、通陽活絡(luò)、祛邪止痛，對(duì)改善頸部血供具有一定的幫助。通過研究，該治療方法對(duì)于幫助糾正頸椎生理曲度也有明顯的療效[31]。孫宗雷等通過仙靈骨葆膠囊配合推拿手法治療CSR，對(duì)照組則以單純仙靈骨葆膠囊口服或單純推拿手法治療。仙靈骨葆膠囊是以淫羊蕾為主藥的中藥復(fù)方制劑，具有滋補(bǔ)肝腎、接骨續(xù)筋、強(qiáng)身健骨等功效，結(jié)果表明，研究組總有效率顯著高于兩組對(duì)照組[32]。

針灸配合手法治療 吳江林等采用旋提手法配合針刺頸痛穴對(duì)比頸椎牽引配合頸圍制動(dòng)治療CSR，得出結(jié)論：手法治療往往無法快速改善癥狀，尤其是在頸椎病急性發(fā)作期，但長(zhǎng)期效果較穩(wěn)定，而針刺頸痛穴則起效較快，兩者結(jié)合，可互補(bǔ)不足[33]。范德輝等對(duì)腹針結(jié)合龍氏正骨手法與單純龍氏正骨、腹針的近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，腹針結(jié)合龍氏正骨手法近、遠(yuǎn)期治愈率和顯效率分別為80.7%、68.4%，遠(yuǎn)高于單純龍氏正骨組的63.6%、30.9%，及單純腹針組的58.9%、50.0%。范氏認(rèn)為，單用腹針缺乏調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂的作用，不能從解剖上解決根本問題，故配合龍氏正骨手法，將兩者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到最佳療效[34]。羅換新以拔罐配合手法治療418例CSR患者，治療優(yōu)良率80.39%，結(jié)果表明，火罐療法能使局部組織血管擴(kuò)張，加速新陳代謝，從而促進(jìn)局部水腫的吸收和消散，加以手法治療，二者合用具有調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)、解痙止痛的作用[35]。管恩福等在拔罐的基礎(chǔ)上加入刺血治療，該方法能活血祛瘀，改善局部微循環(huán)，在疼痛劇烈時(shí)尤為有效。同時(shí)也指出手法治療中不可一味追求“咔噠”聲，以免導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生[36]。

牽引配合手法治療 頸椎牽引能解除頸部肌群痙攣，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，增大椎間隙及椎間孔，從而改善頸椎曲度，但無法完全將關(guān)節(jié)位置扶正，故易復(fù)發(fā)，因此建議配合手法治療以加強(qiáng)療效[37]。黃輝以牽引配合手法治療CSR，而對(duì)照組單純采用頸椎枕領(lǐng)帶牽引，其結(jié)果總有效率研究組93.3%、對(duì)照組83.3%[38]。

其他以手法為主的綜合治療 鄒燕齊通過穴位注射配合整脊手法治療CSR，患者取坐或俯伏坐位，每次選主穴：頸百勞、阿是穴；配穴：肩井、曲池、外關(guān)、合谷中的2～3個(gè)穴位，抽取復(fù)方當(dāng)歸注射液2mL、維生素B121mL，垂直刺入1.5cm，出現(xiàn)酸脹感后，回抽無血，再將藥液緩慢推入，每穴0.5～1.5mL，結(jié)果表明，兩個(gè)療程后總有效率為95.88%，復(fù)方當(dāng)歸注射液有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之功效，B12注射液對(duì)神經(jīng)病變有一定的幫助，配合整脊手法能達(dá)到平衡氣血陰陽，放松局部肌肉緊張、改善頸椎及其小關(guān)節(jié)紊亂的作用。另外取穴中，頸百勞穴可舒筋活絡(luò)，主治頸項(xiàng)板滯不適等癥，《素問·骨空論》曰：“切之堅(jiān)痛,如筋者灸之?！卑⑹茄ㄒ酝礊檩?，多在病變部位的附近，針刺阿是穴往往具有一定的效果，配穴均為循經(jīng)取穴，起到了輔助治療的作用[39]。王旭以甲鈷胺注射液刺入頸部中下段夾脊穴(C4-C7)配合手法治療也取得了較好的療效[40]。小針刀療法是針與刀相結(jié)合，是一種閉合性松解術(shù)，能松解局部軟組織粘連、改善肌肉痙攣，結(jié)合手法治療能取得滿意的療效[41]。

小 結(jié)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中雖沒有神經(jīng)根型頸椎病的明確病名，但根據(jù)相關(guān)癥狀一般認(rèn)為其屬于“痹癥”范疇。其病因病機(jī)不外乎外感風(fēng)寒濕邪及外傷勞損。施杞教授提出頸椎病乃是本虛標(biāo)實(shí)之證，風(fēng)寒濕是導(dǎo)致痹證的最主要原因，而患者正氣虛弱，復(fù)感邪實(shí)，無力驅(qū)邪外出，風(fēng)寒濕邪凝結(jié)阻滯，傳于經(jīng)絡(luò)，下陷于筋骨之間，成“五體痹”。因此正氣的強(qiáng)弱決定著病情的轉(zhuǎn)變與預(yù)后[42]。

從力學(xué)方面來看，頸椎病的發(fā)生主要是由于內(nèi)源性及外源性的穩(wěn)定遭到破壞而發(fā)生。內(nèi)源性穩(wěn)定即靜力平衡，而外源性穩(wěn)定即動(dòng)力平衡，若其中一個(gè)平衡破壞就會(huì)導(dǎo)致頸椎生物力學(xué)失衡最終發(fā)展為頸椎病。手法治療能通過通絡(luò)、理筋、正骨等方法來達(dá)到緩解肌肉痙攣、松解軟組織粘連、消除局部水腫、改善頸椎曲度及活動(dòng)度的目的，從而恢復(fù)頸椎動(dòng)靜力平衡。因其療效確切、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉已受到廣大患者的青睞。但也有一定的問題：(1)研究方法相對(duì)落后，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多數(shù)臨床試驗(yàn)因樣本量小，故采用單中心非對(duì)照研究，并且缺乏統(tǒng)一的結(jié)局指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，容易造成誤差；(2)目前的臨床研究缺乏手法的安全性問題報(bào)告；(3)臨床醫(yī)師選用手法治療時(shí)多配合中藥內(nèi)服、針灸或牽引等2種或以上的綜合治療，是否能起到疊加效應(yīng)仍值得商榷，然各種方法的適應(yīng)癥尚不明確，如何選擇合適的治療方法避免資源浪費(fèi)及過度治療需要引起廣大醫(yī)家的重視；(4)手法治療種類繁多，但其原理及機(jī)理研究仍不夠深入，臨床研究眾多但基礎(chǔ)研究相對(duì)較少。故今后需加強(qiáng)手法治療的規(guī)范化研究，采用更加現(xiàn)代化的研究技術(shù)和方法及更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及量化標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮手法治療CSR的優(yōu)勢(shì)。