廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(廣州，510006)

李雪梅 鄧 翀△

鼠疫是鼠疫耶爾森菌引起的烈性傳染病，主要流行于鼠類、旱獺及其他嚙齒動(dòng)物，屬于自然疫源性疾病。主要臨床表現(xiàn)為高熱、淋巴結(jié)腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥等。人間主要通過帶菌的鼠蚤為媒介，經(jīng)人的皮膚傳入引起腺鼠疫，經(jīng)呼吸道傳入發(fā)生肺鼠疫，均可發(fā)展為敗血癥[1]188。近代中國南方鼠疫流行，嶺南地區(qū)因鼠疫死傷嚴(yán)重。1894年7月4日《申報(bào)》上曾有鼠疫患者的典型癥狀報(bào)道：“系兩腿夾縫或兩腋底或頸際起一毒核”，“紅腫異常”，“轉(zhuǎn)瞬即寒熱交作”，患者患病后死亡迅速。1894年，廣東、香港發(fā)生了人間鼠疫大流行，并通過香港傳播到多個(gè)國家，造成第三次世界性鼠疫大流行[2]250?！妒笠叻且吡?jīng)條辨》是在這個(gè)背景下衍生出的關(guān)于鼠疫核癥的專著，為少見之書，具有一定的研究意義。然知之者甚寡，現(xiàn)通過介紹《鼠疫非疫六經(jīng)條辨》，整理其內(nèi)容與思想，使眾人知其法。

關(guān)于“鼠疫核癥”，作者在自序中提到“考核為腫痛之疾，類屬癰疽”，在凡例中亦提及“是書所論核癥，不拘患生何處部位，總以核色紅白、核形大細(xì)、高低軟硬、定為陰陽，再參六經(jīng)見癥，自有把握不致疑惑”。再結(jié)合書中方藥，有仙方活命飲等疏風(fēng)清熱、行瘀活血之品，有和營清熱、透膿托毒之方，也有氣血雙補(bǔ)、托毒生肌之藥，可見書中所涉病癥，可能并非都是鼠疫所致。除了腺鼠疫引發(fā)的淋巴結(jié)腫大，并不排除其他疾病引起的淋巴結(jié)疾病，如中醫(yī)的腋癰等。

作者、版本及體例簡介

據(jù)《中國中醫(yī)古籍總目》載[3]，《鼠疫非疫六經(jīng)條辨》現(xiàn)僅有一個(gè)版本，為清宣統(tǒng)元年己酉(1909年)羊城黃氏致和堂刻本，北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館和中山大學(xué)圖書館均有館藏。

著者黃仲賢，字學(xué)周，廣州人，生卒年不詳。

經(jīng)查《中國中醫(yī)古籍總目》，作者有《鼠疫非疫六經(jīng)條辨》和《慢驚條辨》二書存世。根據(jù)作者自述，其著述尚有《鼠疫易明》，刊登于光緒戊戌年(1898年)，后又著有《鼠疫求源》，本書即是在這兩部鼠疫專著的基礎(chǔ)上刪訂補(bǔ)充而成?！堵@條辨》陳之鼎序中，陳氏[4]序一稱贊黃仲賢“所著《鼠疫求源》一書，發(fā)明尤碻”。《慢驚條辨》王伯龍序中，王氏[4]序二稱黃仲賢《鼠疫求源》“成一家一言”，使得當(dāng)時(shí)很多人存活下來?？梢婞S仲賢在近代嶺南鼠疫流行時(shí)，用其法救治患疫者取得一定的療效，作出了貢獻(xiàn)。

作者在自序中寫道，“鼠疫核癥，廣州起自甲午，厥后傳染遠(yuǎn)近村鄉(xiāng)……十余年來，傷人奚止百萬，病情之變幻，死亡之急速，為古今之最大慘毒者……”，自序后面的落款時(shí)間是宣統(tǒng)元年，即1909年。筆者猜測其成書時(shí)間為1909年前后。

該書分為5個(gè)部分，篇首附自序，第2部分為凡例，第3部分是核癥六經(jīng)總論和六經(jīng)核病脈證治各論，第4部分為《六經(jīng)核癥醫(yī)案》和《陰弱陽浮核癥醫(yī)案》，第5部分是篇后附的《鼠死論》和《壬寅年骨痛論》。

學(xué)術(shù)思想及述評(píng)

1.自解書名，總結(jié)臨床

黃氏在凡例中自解書名：“是書名鼠疫非疫者，以鼠疫，乃鼠之患疫也，非疫，乃人之病而非疫也。既非疫，則易調(diào)治矣?！逼湔J(rèn)為“熟讀此書，臨證更虛心研究，十癥中自能救活八九，尚得謂之疫乎，故曰非疫也?！?/p>

黃氏自述不滿“坊刻鼠疫諸書，專主少陰心火，用藥俱系寒涼”，且憂患于疫情中民眾的“慌亂無措”，故“竭盡心思，博采群書，研究內(nèi)外”，并總結(jié)臨床所見。其強(qiáng)調(diào)書中所載各癥“于鼠疫中確有其病”，從其“臨癥閱歷”而來，書中采名家之言，并有一家己見。

2.癥分六經(jīng)，書分六卷

當(dāng)時(shí)廣州和香港爆發(fā)的鼠疫流行主要是腺鼠疫[5]307。腺鼠疫是鼠疫中最常見的，除具有鼠疫的全身表現(xiàn)以外，受侵部位淋巴結(jié)腫大為其主要特點(diǎn)，發(fā)生部位以腹股溝為多[1]189。黃氏書中所載“兩髀較起一核，色白、形軟、疼痛，身中壯熱”，“腋下起核，色白，形如檳榔，高腫堅(jiān)實(shí)，身大熱……”等癥狀描述和腺鼠疫的表現(xiàn)大抵相合。

關(guān)于病因病機(jī)，黃氏述鼠疫核癥為“癘邪所感”，其認(rèn)為鼠疫發(fā)生是由“癘邪”所引起?！鞍O”在中醫(yī)典籍中常常出現(xiàn)，“疫癘之氣”是中醫(yī)病因?qū)W說中的一個(gè)致病因素。癘病發(fā)病時(shí)具有剛烈性、急劇性及發(fā)病后的不平常性、皮損性等特點(diǎn)[6]。黃氏認(rèn)為鼠疫核癥的表現(xiàn)與人體的正氣強(qiáng)弱、津血情況密切相關(guān)，“氣盛則核堅(jiān)，氣虛則核軟，津血足則核大，津血少則核細(xì)”。

關(guān)于鼠疫核癥的辨證，黃氏以“核癥初起之形色”分六經(jīng)，再言“六經(jīng)之寒熱”和脈象等見癥。先以核的顏色、核的大小判斷疾病歸經(jīng)，再結(jié)合全身表現(xiàn)進(jìn)一步辨證。在書中分六卷記載其對鼠疫的辨證(具體內(nèi)容見表1)。

表1 辨鼠疫核癥

3.隨證立法，法后列方

黃氏強(qiáng)調(diào)治療鼠疫核癥要“辨癥立方，切宜審慎”，不可一味投之寒涼。其在六經(jīng)核病脈證治中，分別闡明治法。太陽核癥，“疏皮膚之滯佐以辛溫”；陽明核癥，“開肌肉之滯佐以甘寒”；少陽核癥，“轉(zhuǎn)樞機(jī)之滯佐以辛涼”；太陰核癥，以“培土為主”；少陰心經(jīng)核癥，“清血脈之熱佐以咸寒”；少陰腎經(jīng)核癥，“補(bǔ)陰維陽佐以納氣”；厥陰核癥，“消瘀清熱佐以軟堅(jiān)”。

治法后分列方藥。雖癥分六經(jīng)，但書中用仲景方并不多，僅少陽核病以小柴胡湯加味治之。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，全書涉及鼠疫核病的方劑中，以使用時(shí)方為多。如太陽核癥，加味香蘇飲為主方；陽明核癥，八味犀角地黃湯為主方。

在治療中，黃氏強(qiáng)調(diào)藥后的調(diào)養(yǎng)，并重視因人制宜，根據(jù)病人的體質(zhì)選方、組方。太陽核病，用加味香蘇飲調(diào)治，陰虛者可加麥冬、金銀花。發(fā)汗后“熱退身涼，……其人精神，其核痛止”。其核高腫之處，會(huì)慢慢平復(fù)。若而后“其核復(fù)痛”，“臟腑偏陽氣之盛者，宜用陰和陽，以陽和湯主之”；“臟腑偏陰氣之盛者，宜用陽和陰，以香砂六君子湯主之”。服后療效明顯。太陰核病藥后核復(fù)的治法與此相同。

4.備列變證，后附驗(yàn)案

黃氏在每經(jīng)證治后面，均備列變證及誤治后的補(bǔ)救措施，所列各證清晰有條理，急則治其標(biāo)，緩則治其本。如在“辨少陰核病脈證治”中，黃氏主張“少陰心火，赤腫大熱之核癥”以十味犀角地黃湯主之；“少陰心火赤腫核癥，實(shí)而未熱”者，以仙方活命飲主之；“陰弱陽浮，火擾在中，經(jīng)絡(luò)凝滯之核癥”，宜用加味四物湯，若誤治而出現(xiàn)“陰弱不藏陽”者，以茯苓補(bǔ)心湯主之；核退，經(jīng)絡(luò)通達(dá)后，宜六味地黃湯主之。

書中第4部分《六經(jīng)核癥醫(yī)案》和《陰弱陽浮核癥醫(yī)案》是其臨床驗(yàn)案，患者名字、年齡、核形核色、全身表現(xiàn)、治療過程及在當(dāng)時(shí)取得的顯著臨床療效等,均記錄詳細(xì)。

5.鼠之痘疹，病因欠明

黃氏在篇后附《鼠死論》探求鼠疫發(fā)生的原因，其認(rèn)為鼠疫是“鼠之出痘疹”，鼠為少陰之獸，痘為少陰之毒，“以類相生，以氣相感”而發(fā)病，作者“惟觀棄于道旁之死鼠，通身必有花點(diǎn)”，“據(jù)情理推測”鼠疫為鼠之痘疹，此理論存在認(rèn)識(shí)上的不足，未能明確鼠疫的發(fā)生原因。

而《壬寅年骨痛論》記載了光緒二十八年(1902年)流行于廣東省的骨痛病，“于通省男女老少，幾至無人不痛，惟是無癥不愈”。黃氏認(rèn)為當(dāng)時(shí)流行的骨痛病為“邪氣久伏腎經(jīng)，醞釀成熱”所致，論述不詳，不作過多考究。

小 結(jié)

鼠疫屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇，中世紀(jì)的西方稱為“黑死病”，而早期中文音譯為“配斯忒”或“百斯篤”，嶺南各地民間稱之為“惡核”、“核疫”、“大頭瘟”、“人瘟”、“瘟疫”、“控槌案”、“浮核”、“著瘟”、“?？偂?、“腳邊浮核病”、“惡核病”、“疬子病”等[4]300-301。據(jù)南月敏等《中西醫(yī)結(jié)合傳染病學(xué)》[7]，鼠疫在中醫(yī)辨證論治上分熱毒蘊(yùn)結(jié)肌膚、熱毒閉肺、熱入營血、陰竭陽脫四個(gè)證型，分別采用柴胡清肝湯合五味消毒飲、麻杏石甘湯合葦莖湯、清營湯合犀角地黃湯、生脈散合四逆湯等方辨證施治。

鼠疫傳播快、病情嚴(yán)重、病死率高，屬國際檢疫傳染病，在我國“傳染病防治法”中列為甲類傳染病之首。鼠疫至今仍未完全消滅，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)：1990～1995年，在亞洲、非洲國家仍發(fā)生鼠疫12988例，病死率8%；20世紀(jì)上半世紀(jì)，印度發(fā)生數(shù)次流行，造成上千人死亡。至今我國人間鼠疫基本控制，動(dòng)物鼠疫亦明顯減少，但鼠疫疫源分布廣、面積大，仍廣泛存在。國際部分地區(qū)仍有鼠疫發(fā)生及流行，直接嚴(yán)重威脅人民健康安全及生物安全，因而鼠疫的防治仍十分重要[8]。云南省劍川縣鼠疫最后一次流行是1997年，在間歇19年后于2017年4～5月間再次爆發(fā)流行。洪梅等對2017年劍川縣一起動(dòng)物間鼠疫疫情進(jìn)行調(diào)查，在劍川縣大慶自然村確定了動(dòng)物鼠疫流行，提示我們應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)鼠疫監(jiān)測及防控工作[9]。

鐘南山在鄧鐵濤主編的《中國防疫史》的序中如此寫道:“了解過去，方知道今日來之不易；直面現(xiàn)實(shí)，才能迎接未來的挑戰(zhàn)?！盵2]序一清代是嶺南烈性傳染病流行活躍時(shí)期。嶺南醫(yī)家在防治烈性傳染病鼠疫和霍亂的實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，不乏創(chuàng)見、新知與地方特色[10]。羅汝蘭在《鼠疫匯編》中依據(jù)病程階段不同三焦分型論治鼠疫[11]。近代嶺南羅氏疫病流派以羅汝蘭為核心醫(yī)家，以文獻(xiàn)傳承的形式匯集了多位醫(yī)家，以中醫(yī)治療鼠疫為研究主題，創(chuàng)作了一系列著作，形成了獨(dú)樹一幟的學(xué)術(shù)思想，在當(dāng)時(shí)取得顯著的臨床療效，產(chǎn)生良好的社會(huì)效應(yīng)[12]。

和其他眾醫(yī)家不同，嶺南黃仲賢在《鼠疫非疫六經(jīng)條辨》一書中，總結(jié)其臨證所得，用六經(jīng)辨證論治鼠疫核癥，具有一家特色。黃氏認(rèn)為鼠疫核癥為“癘邪所感”，鼠疫核癥的表現(xiàn)與機(jī)體的正氣強(qiáng)弱、津血情況密切相關(guān)。不同于依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行部位辨證，黃氏以疫核的顏色、大小、質(zhì)地等，結(jié)合患者全身表現(xiàn)判斷病人所患核癥的歸經(jīng)，用藥以時(shí)方為主，治療中強(qiáng)調(diào)“辨癥立方，切宜審慎”，不可一味投之寒涼，六經(jīng)核癥表現(xiàn)不同，治法各異，重視因人制宜，急則治其標(biāo)，緩則治其本，在當(dāng)時(shí)取得顯著的臨床療效，可資參考。