浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053)

章恩臨 王邦才1△ 胡耀元 馮勝象 沈桂園

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是常見的一種以胃黏膜固有腺體數(shù)量減少或消失為特征的消化系統(tǒng)疾病，其在黏膜固有腺體萎縮的基礎(chǔ)上還可同時伴有腸上皮化生或者異型增生，被2010年《WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》[1]視為胃癌的癌前病變狀態(tài)。隨著社會的發(fā)展進(jìn)步與人口老齡化的到來，CAG診出率提高、人們對健康日益重視和CAG發(fā)病率與年齡正相關(guān)這三者之間的矛盾逐漸凸顯[2]，我國作為胃癌高發(fā)國家之一，對CAG也愈發(fā)重視。而中醫(yī)藥在阻斷甚至逆轉(zhuǎn)CAG發(fā)展進(jìn)程，緩解患者癥狀，改善患者體質(zhì)上具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不具備的獨特優(yōu)勢與療效?，F(xiàn)就中醫(yī)藥在慢性萎縮性胃炎的認(rèn)識與診療研究以及未來展望綜述如下。

中醫(yī)藥學(xué)中并無慢性萎縮性胃炎這一病名，因此中醫(yī)學(xué)者常根據(jù)其胃痛、痞滿、嘈雜、納差等臨床特征將其歸屬于中醫(yī)“胃脘痛病”、“胃痞病”等范疇。

病因病機(jī)

胃在生理上以降為順，以通為用，喜潤而惡燥[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CAG主要是由外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虧虛、藥物損害等因素導(dǎo)致胃失和降、胃體受損，正常生理功能被破壞所致。目前幽門螺桿菌的感染被公認(rèn)為導(dǎo)致此病的重要致病因素，亦屬中醫(yī)的外邪范疇[4]。本病病位在胃，與肝、脾關(guān)系極為密切[5]。對于本病的病機(jī)，各家學(xué)術(shù)觀點則大同小異，各有側(cè)重。林平[6]以脾虛氣滯為基本病機(jī)，以胃、脾、肝三病位理論來解釋本病的危險因素和保護(hù)因素；羅仕娟[7]認(rèn)為本病的主要發(fā)病病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運；單兆偉[8]認(rèn)為本病脾胃虧虛、氣陰不足為本，氣滯血瘀、痰濕郁熱為標(biāo)；石強(qiáng)[9]認(rèn)為“瘀毒內(nèi)結(jié)”是本病的重要病機(jī)之一，“瘀毒”貫穿于整個疾病發(fā)展過程，凡此種種。綜上所述，現(xiàn)代各醫(yī)家對CAG的病機(jī)認(rèn)識雖各有所異，但總體而言，主要還是脾胃虛弱、胃陰虧虛、脾胃濕熱、肝胃不和、脾胃虛寒、肝郁脾虛、瘀阻胃絡(luò)、氣陰兩虛等證型。

治 療

CAG的治療原則是延緩或阻滯疾病的進(jìn)展、改善患者的臨床癥狀和降低癌變風(fēng)險。中醫(yī)主要以通降和胃為治療原則，祛邪扶正，恢復(fù)胃通降功能。下面是中醫(yī)針對CAG的4種主要治療手段。

1.辨證論治

因為各醫(yī)家對病因病機(jī)認(rèn)識上的差異，導(dǎo)致彼此在辨證論治上也大相徑庭。徐景藩[10]所創(chuàng)“三型論治慢性萎縮性胃炎”，通過將CAG簡單地分為脾胃氣虛、肝胃不和、胃陰不足三型予以辨證分治，隨證加減，執(zhí)簡馭繁。劉華一[11]根據(jù)CAG“因滯致虛，因虛夾邪”的病機(jī)，將該病分為寒熱錯雜、濕邪困脾、脾胃虛寒、肝郁犯胃、脾胃虧虛、氣滯血瘀六型，在治療上培補(bǔ)脾胃、活血祛瘀、平調(diào)寒熱、疏肝和胃、調(diào)暢氣機(jī)，取得了良好的療效。劉啟泉[12]將濁毒內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)作為CAG的主要病機(jī)，以化濁解毒作為基本法則，貫穿于本病治療始終，又根據(jù)其不同階段及兼證靈活變通，佐以通調(diào)五臟，不失彼此。劉敬霞[13]將CAG分為脾胃虛弱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻三型，分別以補(bǔ)中益氣湯、一貫煎合沙參麥冬湯、丹參飲合失笑散隨證治之。田德祿[14]則將本病分為肝胃氣滯、脾胃氣滯、肝胃郁熱、脾胃濕熱、脾胃虛弱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血、寒熱錯雜八個證型，以清降法作為治療該病的總法則。在2017年《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意識》[15]中，將CAG分為六型，治以疏肝理氣、清肝瀉熱、溫中健脾、養(yǎng)陰和胃、活血化瘀，并就常見證型給予了對應(yīng)的方藥治療意見。

2.專方專治

王相東等[16]以自擬方活血養(yǎng)胃湯(黃芪30g，白術(shù)12g，白花蛇舌草15g，當(dāng)歸6g，丹參15g，三七粉3g沖服，延胡索10g，石斛15g，雞內(nèi)金10g，炙甘草6g)加減治療39例CAG患者，總有效率達(dá)到92.31%。李廣琴等[17]用丹參飲合良附丸加味治療45例瘀血阻滯型CAG患者，對照組45例予奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+復(fù)方雷尼替丁治療，最后治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為73.3%，兩組結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王邦才等[18]運用自擬方養(yǎng)胃和絡(luò)飲(鮮石斛、竹茹、北沙參、白芍、炙甘草、瓜蔞皮、炒麥芽、九香蟲、桃仁、八月札)治療陰虛絡(luò)阻型CAG患者100例，總有效率達(dá)到89.7%，有效減輕了患者的臨床癥狀，對病理也有較好的改善?；粲览萚19]使用化濁解毒方與三聯(lián)殺菌法作對照，分別治療30例HP相關(guān)性CAG，證實化濁解毒方能有效控制HP感染，療效與抗生素相當(dāng)，且改善胃黏膜病理分級效果優(yōu)于三聯(lián)殺菌法。許愛麗等[20]通過對半夏瀉心湯治療CAG進(jìn)行循證證據(jù)研究，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯對改善臨床癥狀具有明顯作用，并且不良反應(yīng)較少，可作為治療寒熱錯雜型CAG的專方，在臨床上隨證加減運用。

3.中成藥

中成藥雖然不能如湯藥那般進(jìn)行靈活加減，但是其在治療證型簡單的CAG時，在辨證精確的情況下仍能具有一定的療效，并且其還擁有其他方式無法比擬的便捷性，故在臨床上也得到了廣泛的應(yīng)用。姜坤等[21]在研究蒲元和胃膠囊治療CAG并胃黏膜糜爛的效果時，通過與替普瑞酮進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)蒲元和胃膠囊可明顯改善CAG并胃黏膜糜爛病人的臨床癥狀。何以才等[22]運用平胃膠囊治療130例脾胃濕熱型CAG患者，通過觀察患者治療前后的胃鏡檢查結(jié)果、病理切片報告及臨床表現(xiàn)變化，所得中醫(yī)臨床癥狀總有效率為88.5%，病理組織學(xué)總有效率為75.9%。在2017年《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》中，也列舉了溫胃舒膠囊、虛寒胃痛顆粒、摩羅丹、胃復(fù)春、三九胃泰顆粒、延參健胃膠囊六種具有不錯療效的針對CAG的中成藥。

4.針灸

針灸作為中醫(yī)最傳統(tǒng)的治療方法，通過結(jié)合當(dāng)前的科學(xué)技術(shù)，也產(chǎn)生了許多新的治療方法。臨床上使用針灸可以較好地改善CAG患者的臨床癥狀。如沈小軍等[23]在對200例CAG住院患者進(jìn)行常規(guī)對癥治療以及聯(lián)合針灸治療的對照試驗中，發(fā)現(xiàn)針灸療法能夠改善患者整體病情，提高臨床治療效果，縮短患者住院時間，緩解患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，針灸作為副作用極小的綠色物理療法，無論單獨運用針刺、穴位埋線、溫針灸法還是針刺配合穴位注射、針?biāo)幒嫌谩⑨?、灸、藥、耳穴排列組合搭配都能較好地改善病情，增進(jìn)療效，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低HP感染率，也大大降低了醫(yī)療成本[24]。

不足與展望

1.規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化

中醫(yī)各家學(xué)說意見不一，缺乏統(tǒng)一的可量化的標(biāo)準(zhǔn)，是一直為外界所詬病的方面。目前中醫(yī)對于CAG 的治療很難達(dá)到統(tǒng)一，但在診斷上可以努力制定一定的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于CAG的相關(guān)檢查主要是內(nèi)鏡檢查和胃黏膜組織學(xué)檢查，幽門螺桿菌檢測，血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ(pepsinogenⅠ、Ⅱ，PGⅠ、PGⅡ)以及胃泌素-17(Gastrin-17)，其中內(nèi)鏡檢查結(jié)果和黏膜組織學(xué)檢查是可以用于微觀辨證的。目前對于CAG的主流微觀辨證主要將CAG分為胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻、脾胃虛寒、脾胃濕熱、肝郁氣滯和肝胃郁熱六個證型[25]。但由于文獻(xiàn)報道的微觀辨證分型標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致[26]，因此也只能作為臨床參考。但是這個思路卻非常值得我們借鑒，它增加了中醫(yī)四診收集手段，擴(kuò)大了中醫(yī)四診的范圍[27]，相比較于過去用西醫(yī)的理論實驗去證實中醫(yī)藥有效性的研究，這才是真正的中醫(yī)現(xiàn)代化。中醫(yī)之所以能在幾千年的歷史長河中保持旺盛的生命力，靠的正是這種根據(jù)時代背景，融合當(dāng)代科技、文化等，不斷豐富自己的方式。在未來的研究中，通過多學(xué)科、多中心、大樣本的臨床研究，將中醫(yī)臨床辨證與現(xiàn)代微觀辨證結(jié)合進(jìn)行比照，或許可以更進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)各醫(yī)家的意見交流和促成CAG中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定。

2.學(xué)科分化

前文雖然敘述了較多的中醫(yī)藥治療CAG的方法，但是現(xiàn)實中學(xué)科的分化，導(dǎo)致中醫(yī)被肢解，內(nèi)科醫(yī)生不用針灸，針灸醫(yī)生鮮用湯藥，內(nèi)科醫(yī)生也有中西醫(yī)偏執(zhí)，導(dǎo)致臨床上并未很好地將各種方法結(jié)合起來，以提高療效。另外由于CAG作為消化系統(tǒng)的疾病，歸為消化科(脾胃科)，導(dǎo)致很多中醫(yī)生在診療時視角局限于脾胃，縮小了自己的視界。筆者認(rèn)為在未來的CAG中醫(yī)診療中，中醫(yī)生應(yīng)當(dāng)回歸最初的“全科醫(yī)生”角色，能夠熟練結(jié)合運用各種治療手段，個體化地給予患者最佳的治療方案。

3.整體觀念

前文所述CAG病因主要為外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虧虛、藥物損害這六類，在臨床治療時，醫(yī)生往往會專注于病機(jī)，卻忽略了最初的病因。尤其是飲食不節(jié)、情志失調(diào)這兩方面，由于拘泥于祛除外邪，疏肝理氣，培補(bǔ)脾胃等治法，卻忽略了飲食、情志因素，這兩者往往并不是簡單的藥物措施可以解決的，都需要醫(yī)者耐心，持久的引導(dǎo)，去改變患者的生活習(xí)慣，打開患者的心結(jié)。而目前注重CAG情志，飲食病因的，多為護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，醫(yī)生在這方面的關(guān)注有所欠缺。身為中醫(yī)生，在治療CAG的時候，應(yīng)該時刻牢記整體觀念，不僅做到五臟一體觀，還要做到軀體、行為、心理、社會環(huán)境的整體觀。

小 結(jié)

綜上所述，在CAG的研究方面，中醫(yī)藥的成果非常豐富，尤其在改善患者臨床癥狀和阻斷、逆轉(zhuǎn)其癌變進(jìn)展上較西醫(yī)具有明顯的優(yōu)勢。但在中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的確立和中醫(yī)生個體水平提升的道路上仍任重而道遠(yuǎn)。在國家大力推廣中醫(yī)藥的大好時機(jī)下，中醫(yī)研究CAG應(yīng)當(dāng)堅定不移地走中醫(yī)藥特色的現(xiàn)代化道路，以中醫(yī)藥整體觀念為指導(dǎo)，借鑒現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，并進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析，將中醫(yī)藥在防治CAG上的優(yōu)勢最大化。