浙江中醫(yī)藥大學(杭州，310053)

謝麗莎 陳霞波1△ 王 金 吳 瓊 金汀龍1 劉 擎

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病致殘的主要原因。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為痛覺敏感、麻木、發(fā)涼、感覺異常等，久之可有運動神經(jīng)損傷，導致肌肉無力、萎縮、足部感染，甚至因壞死而截肢[1]。

吾師陳霞波教授系浙江省名中醫(yī)，浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室指導老師，師承于全國名老中醫(yī)王暉教授，學驗俱豐，擅長糖尿病、甲狀腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診治，尤其對于DPN的診治有獨到見解，臨床療效顯著。陳師以劉完素之“玄府”學說為指導，認為四肢玄府郁閉，氣血津液疏泄失司，導致四肢失其所養(yǎng)是DPN病機演變的重要環(huán)節(jié)，常在益氣養(yǎng)陰、活血通絡的治療基礎上，配伍風藥以開玄通痹，每獲良效。筆者有幸跟師學習，茲將陳師運用玄府理論治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗介紹如下。

玄府理論溯源

“玄府”一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》，“所謂玄府者，汗空也”，指出“玄府”即皮膚的汗孔。至金元時期劉完素在《素問玄機原病式》中曰：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”此處玄府不僅是汗孔，而是存在于全身各組織器官的細微孔竅，為氣升降出入的通道，主司開合，能夠調節(jié)氣血津液、營衛(wèi)精神的升降出入[2]。《形色外診簡摩》謂：“細絡即玄府也?！碧岢鲂羌毼⒔j脈，作為經(jīng)絡系統(tǒng)的終末結構，其開口于臟腑、皮毛、肌肉、筋骨、血脈等處，體現(xiàn)陽氣功能和氣化活動,能發(fā)揮宣通氣血、灌注津液的作用，實現(xiàn)“內(nèi)潤臟腑，外濡腠理”功能?！端貑栃C原病式》中又言：“若目無所見、耳無所聞、鼻不聞臭、舌不知味、筋痿骨痹、齒腐、毛發(fā)脫落，皮膚不仁，腸不能滲泄，悉由熱氣怫郁，玄府閉塞?！敝赋鲂]塞不通，導致氣、津液、血脈、榮衛(wèi)的升降出入失常從而形成各種病變。玄府貴開忌闔，其病機大致可用五字賅之，即“虛、滯、瘀、阻、郁”，盡管玄府有氣滯、血瘀、濕阻、郁火、氣血虧虛等不同的病理變化，但其共同的病理基礎為玄府郁閉。多種致病因素作用于人體，氣血津液失調，致玄府郁閉，原致病因素加重或新致病因素產(chǎn)生，增強了病邪痼結難解之勢，進一步加重病情，可見玄府郁閉不僅是玄府病變的實質和根源，更是多種疾病的基礎和中介環(huán)節(jié)。

病機關鍵 玄府閉塞

歷代中醫(yī)古籍并無DPN的專篇記載，其癥狀描述散見于“痹證”、“痿證”、“血痹”等病癥中?！蹲C治要訣》載“消渴日久，精血虧耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛”，《證治匯補》載“榮血虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用”，《古今醫(yī)鑒·痹病》載“由于臟腑內(nèi)虛，而為風、寒、濕三氣所襲……而為痹”?？梢姽糯t(yī)家已認識到本病的發(fā)生與消渴日久精血虧虛，臟虛復感外邪，榮衛(wèi)俱虛有關。現(xiàn)代中醫(yī)學者在總結前人的基礎上對此病有諸多新的闡發(fā)。如劉雅靜等[3]認為血瘀絡損是DPN發(fā)病的病機關鍵；陳威妮等[4]認為消渴日久，元陽虧損，血虛寒凝是本病的關鍵；盧益麗等[5]提出氣血兩虛，瘀血阻滯為其基本病機。

陳霞波教授基于糖尿病的基本病機，從玄府理論的新視角出發(fā)，認為四肢玄府郁閉是DPN的病機關鍵。劉完素言“玄府閉塞則筋痿骨痹，皮膚不仁”，明確指出肢體麻木疼痛甚至痿廢是由四肢玄府閉塞所致。肢體營養(yǎng)的供給有賴于精氣血津液運行通暢，四肢玄府作為經(jīng)絡系統(tǒng)的終末結構，是肢體精氣血津液升降出入的通道，其功能的正常直接關系到筋肉腠理的濡潤。陳師據(jù)此認為，DPN的病位雖涉及絡脈、脾、腎、肝等多臟腑，但其病位終端當在四肢玄府。DPN是一個虛實夾雜的疾病，其虛為氣陰兩虛，實為瘀血阻滯，“氣為血之帥”,氣虛則行血無力，陰虛則血行不暢，以正虛為本，瘀實為標。玄府要維持其開而不閉功能的正常，需要氣血津液的濡養(yǎng)，氣血津液虧損可致玄府失養(yǎng)而自閉，另外瘀血的形成也可直接導致玄府閉塞不通。故陳師認為“虛”和“瘀”均是導致四肢玄府郁閉的主要病理因素，四肢玄府郁閉加重肢體“虛”和“瘀”的狀態(tài)，形成DPN復雜的病機。因此，不論氣陰兩虛、還是瘀血阻滯，均存在玄府閉塞這一病理環(huán)節(jié)，治療除了益氣養(yǎng)陰、活血通絡外，開通玄府、流通氣液、暢達神機是用藥的關鍵，貫穿于治療過程的始終。

風藥開玄 活血通痹

對于玄府閉塞的治療, 劉完素認為“令郁結開通，氣液宣行”，應以開通玄府為原則，主張“辛熱能發(fā)散開通郁結，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已”，明確提出辛味藥能開發(fā)玄府，布達津液，推陳致新。究四氣五味論之，辛味藥氣芳香，具有“行、散、潤、化、通、升”六大特質，可開通玄府，宣通氣液[6]。玄府初始概念為汗孔，所以大多使用辛味之風藥治療玄府病變。隨著玄府理論的發(fā)展，開玄藥已不再局限于風藥，還包括芳香開竅藥、蟲類走竄藥、瀉下藥、涌吐藥、理氣藥、活血藥、化痰藥、利水藥等。陳師臨證在益氣養(yǎng)陰、活血通絡的基礎上，著意在方中加用風藥，認為風藥仍是開通玄府的核心藥物。風藥如桂枝、防風、白芷、葛根、羌活、獨活、升麻、荊芥、柴胡等，不僅能開腠理，宣通肌表玄府，還能利用其辛溫升散之特性，以升散陽氣，透達貫穿全身內(nèi)外玄府，布散津液。正如李東垣《脾胃論》中言：“味薄風藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣。”陳師認為運用風藥還可以增強補益藥、活血化瘀藥的療效?；钛鏊幹屑尤腼L藥，用其升散、疏透、走竄之性，助活血通絡之功，如陳師常用藥對丹參和葛根；大隊養(yǎng)陰藥中佐以風藥，風藥辛潤益陰，能增強益氣養(yǎng)陰作用，且防養(yǎng)陰藥太過滋膩，如陳師常用玄參伍蒼術；DPN至后期陰損及陽，在溫陽藥中酌情配伍風藥，以其辛散溫通之性，能使全身陽氣得以振奮，增強其溫陽的功效。風藥雖有開通玄府、配伍增效等多種作用，但風藥辛燥易傷津耗氣，藥味、藥量不宜過多，需辨證靈活使用。

驗案舉隅

龔某，男，66歲，2017年10月24日初診。主訴“雙下肢麻木疼痛1月余”?；颊呒韧悄虿〔∈?0余年，形體偏瘦，服用二甲雙胍片、阿卡波糖片控制血糖，血糖長期控制不佳。否認高血壓、高脂血癥病史。1月余前感雙下肢麻木疼痛，以刺痛為主，夜間更甚，神疲乏力，寐差納可，小便如常，大便干，2～4日一行。舌體瘦薄，質暗紅苔白中裂，舌下脈絡紫黯，脈細澀。測空腹血糖11.6mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)10.1%。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴痹病。證型：氣陰兩虛、瘀血痹阻。治法：益氣養(yǎng)陰，開玄通痹。處方：生黃芪30g，太子參20g，玄參、生地、麥冬、生白芍、赤芍、蒼術、懷牛膝各15g，桂枝6g，川芎、當歸、伸筋草各10g，懷山藥、丹參各20g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。二診(2017年10月31日)：患者訴肢體痛好轉，肢麻仍存，寐轉佳，便暢，舌脈同前。證對效顯，于上方加淮小麥30g，再進 7 劑。三診(2017年11月7日)：患者訴上述諸證皆有改善，藥既應手，毋庸更張，徐圖緩求，細水長流，上方繼服。隨診3個月，諸癥好轉，復查空腹血糖、HbA1c等均未見異常。

按：患者老年男性，病程較長，消渴日久，氣血陰陽俱虛，氣血不足無法充養(yǎng)四肢玄府，玄府失養(yǎng)則出現(xiàn)肢體麻木、乏力；氣陰兩虛，血行不暢，痹阻脈絡，加重四肢玄府閉塞，不通則痛，疼痛難忍故夜寐不安；陽氣虛，加之夜間陰寒較重，故疼痛入夜尤甚；消渴陰虛燥熱，腸道津虧故便干難解。舌體瘦薄，舌質暗紅苔白中裂，舌下脈絡紫黯，脈細均屬氣陰兩虛，瘀血痹阻之象。治療以益氣養(yǎng)陰、開玄通痹為主，陳師以黃芪桂枝五物湯為基礎方，加入大量養(yǎng)陰藥，少量配伍風藥。方中生黃芪、太子參、麥冬、玄參、生地、懷山藥益氣養(yǎng)陰；懷牛膝、當歸、川芎、丹參、赤芍、白芍養(yǎng)血活血，通絡止痛；蒼術、葛根、桂枝、伸筋草皆為風藥，味辛質薄，藥性升浮，既能開通四肢玄府，又引方中補益之品布達于四肢，濡養(yǎng)肢體肌肉經(jīng)筋，增強活血藥物療效。藥后氣陰補，玄府開，瘀痹通則諸癥皆罷。

結 語

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)“痹證”、“血痹”、“痿證”等病范疇，中醫(yī)對DPN病機的認識多從氣陰兩虛、瘀血阻滯上入手，治療上以益氣養(yǎng)陰、活血通絡為多。陳師基于玄府理論提出玄府閉塞，四肢失養(yǎng)為DPN的病機關鍵，以益氣養(yǎng)陰，活血通絡，開通玄府為治療原則，在藥物的選擇上使用辛味藥物，兼具益氣養(yǎng)陰、活血通絡及開通玄府的功用，并著意配伍風藥，發(fā)揮風藥開發(fā)郁結、配伍增效等多種治療作用。從“玄府理論”的新視角認識糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機，為DPN的治療提供新的思路。