上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院(上海，200020)

施 磊 張守杰1 胡 原1△

過(guò)敏性鼻炎(AR)又稱變應(yīng)性鼻炎，隨著工業(yè)的發(fā)展，環(huán)境污染越來(lái)越嚴(yán)重，過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率也越來(lái)越高。過(guò)敏性鼻炎的主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、打噴嚏，其中以打噴嚏為主要特征[1]。過(guò)敏性鼻炎是耳鼻咽喉科疾病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病、難治病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療常應(yīng)用抗組胺類藥物、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、皮質(zhì)類固醇激素等，遠(yuǎn)期療效并不理想，但過(guò)敏性鼻炎確是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種。

過(guò)敏性鼻炎在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中就有記載,稱之為“鼻鼽”或“鼽嚏”。臨床上通常將其分為三型：肺氣虛弱，脾氣虛弱，腎陽(yáng)不足。但也多見(jiàn)肺脾腎三臟兼虛的患者。此文將介紹臨床上典型的過(guò)敏性鼻炎病例，使用中醫(yī)辨證治療引出的中醫(yī)病因探討。

典型病例

患者，女性，39歲。反復(fù)鼻癢噴嚏數(shù)年，春秋季加重，發(fā)作時(shí)伴有大量清水涕。平時(shí)多使用激素類鼻噴劑及口服抗過(guò)敏藥，但目前控制不佳。因過(guò)敏性鼻炎發(fā)作時(shí)，一天可用幾十張紙巾，影響正常生活，非?？鄲馈；颊咭话闱闆r尚可，平時(shí)易汗出，胃納一般，便溏，形寒怕冷，時(shí)有腰酸。舌淡苔薄白邊有齒痕脈細(xì)。

處方：生黃芪15g、黨參12g、白術(shù)9g、防風(fēng)6g、茯苓12g、蒼耳子9g、辛夷15g、五味子6g、覆盆子15g、補(bǔ)骨脂15g、制首烏15g、桑椹子12g、女貞子12g、杞子12g、炒杜仲12g、煅牡蠣30g、大棗15g、焦山楂14g。

方解：該病人辨證為肺脾腎三臟虛寒，治療原則為溫補(bǔ)肺脾腎三臟為主。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表，茯苓健脾利水，蒼耳子、辛夷利鼻通竅，五味子斂肺益腎，覆盆子、杞子、首烏、桑椹、女貞子、炒杜仲補(bǔ)腎益精，牡蠣重鎮(zhèn)收斂，大棗健脾補(bǔ)血，且能抗過(guò)敏，焦山楂助諸藥消化吸收。

加減：黃芪劑量視人而定，消化吸收力強(qiáng)者，可以逐步加量，甚至可達(dá)30g，蒼耳子有極少數(shù)人會(huì)過(guò)敏，故先從小劑量開(kāi)始，如食后無(wú)不良反應(yīng)，劑量可增至15g。如檢查見(jiàn)鼻黏膜水腫但色偏紅，可在原方中加入麥冬12g、茜草9g、百合12g，以養(yǎng)肺陰。如鼻流清涕嚴(yán)重，且打嚏連連，不能自禁，鼻黏膜蒼白水腫嚴(yán)重，可在原方中加入細(xì)辛1.5g，如此則癥狀可迅速改善。細(xì)辛辛溫，既能外散風(fēng)寒，又可內(nèi)祛陰寒?！秱摗分械男∏帻垳?、麻黃附子細(xì)辛湯都用此藥。但用藥應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是劑量不可太大，素有“細(xì)辛不過(guò)錢”之說(shuō)，因?yàn)榇髣┝考?xì)辛，可使動(dòng)物呼吸麻痹而死亡；二是用藥時(shí)間不能太久，中病即止，長(zhǎng)久用藥，患者易發(fā)口瘡，甚則咽痛，涕中帶血。因?yàn)榇怂幩幮詼責(zé)?，有較好的溫中散寒作用，但易耗傷陰津。形體畏寒，精神不佳者，可加入制附子3～6g，與細(xì)辛相配，以消陰寒。伴有輕度哮喘氣促者，可加葶藶子15g(包煎)、蘇子15g(包煎)以平氣降逆。如還不夠，再加茶樹(shù)根15g，強(qiáng)心利尿平喘。夜尿次數(shù)多，小便清長(zhǎng)而腰酸者，可加益智仁9g、山藥9g、烏藥9g、山萸肉9g以補(bǔ)腎縮尿。鼻癢、耳癢、眼癢、皮膚瘙癢，甚則有劃痕癥，此種過(guò)敏反應(yīng)，中醫(yī)稱之為風(fēng)，可加僵蠶9g、地膚子9g、白鮮皮9g以祛風(fēng)止癢。

討 論

1.古代文獻(xiàn)對(duì)過(guò)敏性鼻炎的描述

關(guān)于過(guò)敏性鼻炎癥狀的描述，當(dāng)推元代脾胃派代表人李杲的《東垣十書·內(nèi)外傷辨惑論》最為詳盡：“故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出濁涕，嚏不止”把患者鼻癢、打嚏、流清涕三大鼻部癥狀描述了出來(lái)。書中進(jìn)一步提出：“比常人大惡風(fēng)寒，小便數(shù)而欠，或引行小便色清而多，大便不調(diào)，夜寒無(wú)寐。”描述了患者的全身癥狀：畏寒怕冷，小便清長(zhǎng)而頻數(shù)，大便溏薄，晚上冷得難以入睡，這些癥狀，完全與臨床主訴相符合。如果病情進(jìn)一步發(fā)展，可以產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果：“甚則痰咳，為嘔，為穢，為吐，為唾白沫，以至口開(kāi)目瞪，氣不交通欲絕者?！边@是過(guò)敏性鼻炎繼發(fā)過(guò)敏性哮喘，出現(xiàn)了咳嗽氣急嘔吐以及會(huì)厭氣管水腫，嚴(yán)重缺氧癥狀，甚則可危及生命。金代的劉完素在《河間六書》中還提到：“視日而嚏者，由目為五臟神華，太陽(yáng)真火，日光耀于目，則心神燥亂而發(fā)熱于上，則鼻中癢而嚏也。”這或許是關(guān)于因紫外線過(guò)敏而誘使癥狀發(fā)作的最早的記載了。

2.關(guān)于過(guò)敏性鼻炎的病因病機(jī)討論

古代文獻(xiàn)說(shuō)法各異，隋朝《諸病源候論·鼻涕候》說(shuō)：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷即流溢不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！闭J(rèn)為本病是肺氣寒而致。而寒涼派的劉完素，卻認(rèn)為本病的病因是火，《河間六書》認(rèn)為：“嚏，鼻中癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱干于陽(yáng)明，發(fā)于鼻而癢則嚏也，或故以物擾之癢而嚏者，擾癢屬火故也?！睙?，作為一個(gè)致敏因子，這是臨床上可見(jiàn)到的，但如果把過(guò)敏性鼻炎的病因，全部歸屬于火，這就與臨床所見(jiàn)患者鼻黏膜蒼白水腫以及畏寒怕冷，溲清便溏的客觀癥狀難以相符合了。李杲的觀點(diǎn)就比較符合臨床，他認(rèn)為本病與肺腎之陽(yáng)虛弱有關(guān)，《東垣十書》中描寫的那些癥狀，有明顯的肺脾腎虛寒特征。明代醫(yī)家戴思恭在《證治要訣》中也贊同李杲的觀點(diǎn)：“清涕者，腦冷肺寒所致?！薄坝胁煌瑐涠槎嗲濉擞赡I虛所生，不可過(guò)用涼劑?！薄端貑?wèn)·宣明五氣論》說(shuō)：“五氣所病……腎為欠、為嚏?！惫时静〉谋憩F(xiàn)在肺，但其病理變化與脾腎有一定關(guān)系。

3.關(guān)于過(guò)敏性鼻炎的臟腑辨證

肺氣虛寒，衛(wèi)表不固 《靈樞·五閱五使篇》曰: “鼻者，肺之官也?！薄鹅`樞·本神論》曰: “肺氣虛則鼻塞不利?！狈沃髌っ?，宣發(fā)衛(wèi)氣，肺氣虛則腠理不密，衛(wèi)表不固，易受外邪異氣(如花粉、灰塵、油漆、過(guò)寒過(guò)熱溫度)侵襲。以肺氣虛寒，衛(wèi)表不固為病機(jī)的鼻鼽，主癥為氣短懶言、咳喘無(wú)力、陣發(fā)性鼻塞、鼻癢、打噴嚏、面色蒼白、嗅覺(jué)減退、清涕如水、畏風(fēng)怕冷等[2]。治療應(yīng)以補(bǔ)益肺氣，固表護(hù)衛(wèi)，溫肺散寒為主。

脾氣虛弱，清陽(yáng)不升 《醫(yī)學(xué)人門》卷四曰: “鼻乃清氣出人之道，清氣者，胃中生發(fā)之氣也?！薄秲?nèi)經(jīng)》云: “脾胃為倉(cāng)廩之官，五味出焉?！逼⒅鬟\(yùn)化，脾失健運(yùn)則水谷精微難以吸收，故致使氣虛而不能衛(wèi)外，脾虛則清陽(yáng)之氣不能上升，邪害空竅，故鼻塞不利，即所謂“九竅不利腸胃之所生也”?；颊弑丘つどn白水腫而流清涕，這也是脾的運(yùn)化失司，水液代謝調(diào)節(jié)障礙所致。一般認(rèn)為脾氣虛時(shí)，脾之健運(yùn)失常，脾氣虛弱，化生不足，鼻竅失養(yǎng)，外邪侵襲，易出現(xiàn)九竅不利的癥狀，表現(xiàn)為鼻癢且多嚏; 而脾虛氣弱，水濕不運(yùn)則易出現(xiàn)鼻塞不通，流清涕不止[3]。主要的治療方法為益氣健脾，升陽(yáng)通竅。

腎陽(yáng)不足，溫煦失職 《血證論》曰: “腎為水，肺為天，金水相生，天水循環(huán)?！薄蹲C治匯補(bǔ)》言: “凡鼽淵瘡痔，久不愈者，非心血虧，則腎水少?！蹦I是人身陰陽(yáng)之根本，腎臟病變與其他器官的功能變化密切相關(guān)。腎藏一身之精氣，腎的陽(yáng)氣虛虧可以導(dǎo)致肺氣不足和脾陽(yáng)虛虧，而肺氣脾陽(yáng)虛虧也可以損及腎的陽(yáng)氣，腎的氣化功能失司，也可以導(dǎo)致鼻黏膜蒼白水腫，至于患者噴嚏沖鼻而出，更是腎不納氣的一種表現(xiàn)。腎臟水中有火，陰中有陽(yáng)，只有陰平陽(yáng)秘，腎臟的功能才能得到平衡。若腎精不足，攝納無(wú)權(quán)，陽(yáng)氣易于耗散，會(huì)造成鼻鼽日久不愈[4]。

綜上所述, 人體免疫功能與肺、脾、腎虛損有密切關(guān)系, 各種原因?qū)е碌姆巍⑵?、腎任何一臟虧虛,都可影響其免疫功能,有研究[5]表明,其影響的程度是肺<脾<腎。機(jī)體免疫功能低下,易受外邪侵襲,腎虛型較肺氣虛型、脾氣虛型對(duì)變應(yīng)性鼻炎更具有易感性。在治療上,針對(duì)臟腑虛損,通過(guò)辨證分別予以益肺、健脾、補(bǔ)腎為治法,均取得較好療效。

過(guò)敏性鼻炎如得不到正確徹底的治療，長(zhǎng)期鼻塞，大腦缺氧，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)、生活，也有可能誘發(fā)過(guò)敏性哮喘、慢性支氣管炎等其他呼吸道疾病，所以過(guò)敏性鼻炎，應(yīng)從小孩開(kāi)始即抓緊徹底治療，盡量在發(fā)育之前把病徹底治好。過(guò)敏性鼻炎多因人體的先天稟賦不足，造成正氣虛弱，肺衛(wèi)不固，而鼻為肺之竅，最先受到外邪的侵襲而發(fā)病，臨床上多見(jiàn)的是肺腎兩虛或者肺脾腎三臟虛寒的病人。治療療程一般三個(gè)月，三個(gè)月后可繼續(xù)服用玉屏風(fēng)沖劑和六味地黃丸鞏固療效。過(guò)敏性鼻炎患者平時(shí)要多注意保護(hù)自己，盡可能遠(yuǎn)離過(guò)敏原，同時(shí)通過(guò)中醫(yī)中藥的辨證施治來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，從而緩解過(guò)敏性鼻炎癥狀，達(dá)到不再?gòu)?fù)發(fā)的目的。