陳鳴 孫河

缺血性視神經(jīng)病變(ischemic optic neuropathy，ION)是由視神經(jīng)的營養(yǎng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙所引起的疾病，臨床表現(xiàn)為視力突然下降、視盤水腫及典型視野改變[1]。今系統(tǒng)治療1例報道如下。

患者：葛某，男，35歲，因“右眼視力驟降1個月”于2015年4月20日入院?；颊咦允?月26日無明顯誘因自覺右眼突然視物不見，當即于外院1就診，診為“右眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞”，予球后注射654-2、地塞米松、利多卡因合劑，視力提高至0.6～0.7。次日晨起再次出現(xiàn)右眼視力下降，予球后注射地塞米松、硫酸阿托品、利多卡因合劑，癥狀未見好轉(zhuǎn)，后于外院治療，予疏血通、神經(jīng)節(jié)苷脂靜脈點滴，視力至0.6后不再提高，為求中西醫(yī)結(jié)合治療前來就診。

1 臨床資料

既往否認高血壓及糖尿病病史，否認藥物及食物過敏史。入院?？茩z查：矯正視力： 右眼：0.6 ，左眼：1.0，雙眼眼球結(jié)膜輕度充血，角膜光澤，前房常深，瞳孔對光反射(+)，右眼眼底視盤界清色淡，血管細，后極部網(wǎng)膜色淡，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)欠清，色素紊亂，上方見大小約為1/10PD淡紅色病灶，中心凹光反射(-)；左眼眼底視盤界清色略淡，右視野示：旁中心暗點(+)，向心性視野缺損(+)，30°視野加權(quán)視野指數(shù)(VFI)80%，平均缺損(MD)-11.17dBP<0.5%，眼壓：右眼：19mmHg，左眼：17mmHg。中醫(yī)四診：右眼視力下降，遮擋感，焦慮抑郁，五心煩熱，口干不欲飲，失眠多夢，便溏，舌紅，少苔，脈沉弦細。中醫(yī)診斷：目系暴盲(肝腎陰虛，肝郁氣滯證)；西醫(yī)診斷：右眼缺血性視神經(jīng)病變。治療方案：(1)中藥湯劑以疏肝解郁、滋補肝腎為則，方用杞菊地黃湯合柴胡疏肝散加減：柴胡、白芍、牡丹皮、茯苓、甘草、枸杞子、菊花、五味子、路路通、白術(shù)、桑葉等，300ml水煎，早晚溫服。(2)針刺：選取太陽、承泣、角孫、風池、百會、竅明、足三里、三陰交、行間等穴，平補平瀉，留針40分鐘，每日一次。(3)其他：參芎葡萄糖注射液100ml，每日一次靜脈點滴；苦碟子注射液10ml，每日一次中藥離子導(dǎo)入；氯化鈉注射液150ml，注射用腦蛋白水解物120mg，每日一次靜脈點滴；注射用腺苷鈷胺1.5mg，肌肉注射，每日1次。4月27日查，患者自覺焦慮減輕，睡眠改善，右眼視力提高，口干緩解。矯正視力： 右眼0.8-3，左眼：1.0。右眼網(wǎng)膜色澤較入院時改善，黃斑區(qū)淡紅色病灶消退。調(diào)整方案：中藥湯劑在前方基礎(chǔ)上加菟絲子以補腎益精，養(yǎng)肝明目。5月6日查，患者自覺右眼視力提高，焦慮及五心煩熱消失，睡眠良好。矯正視力： 右眼0.8+1，左眼：1.0。調(diào)整方案：中藥湯劑在前方基礎(chǔ)上去五味子，加豆蔻、山茱萸以溫中行氣，補益肝腎。5月12日查，患者自覺右眼視力提高，口干消失，便溏消失。矯正視力： 右眼1.0-3，左眼：1.0，繼續(xù)服用前方。此后患者視力保持穩(wěn)定，出院時視力：矯正： 右眼1.0-3，左眼：1.0，視網(wǎng)膜色澤及血管充盈較入院時明顯改善，諸證消退，舌紅苔薄，脈沉。3年后復(fù)診，病情穩(wěn)定。

患者治療前后視野變化

2 討論

缺血性視神經(jīng)病變的西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制是由于供應(yīng)視盤篩板區(qū)的睫狀后短動脈[2]缺血梗塞所致。本病可歸屬于中醫(yī)的“目系暴盲”或“視瞻昏渺”。中醫(yī)的病因病機可歸納為：(1)氣火上攻，目系血瘀脈阻；(2)痰熱內(nèi)生，上壅目竅，目系脈絡(luò)瘀阻；(3)肝腎陰虧，虛火上灼目絡(luò)，目系血脈不暢；(4)氣血雙虧，目系失養(yǎng)[3]。對于缺血性視神經(jīng)病變的治療，侯雅慧[4]選取晴明、球后、太陽、風池、中渚、足三里、光明等穴位針刺，配合中藥理氣活血方治療本病，總有效率為97.78%。陶榮三等[5]將本病辨為陰虛陽亢、氣滯血瘀、氣虛血虧三個證型, 分別使用鎮(zhèn)肝熄風湯、丹梔逍遙散、八珍湯治療, 總有效率為93.94%?！秾徱暚幒け┟ぐY》：“曰陰孤, 曰陽寡, 曰神離。乃閉塞關(guān)格之病。病傷于陽者, 緣忿怒暴悖, 恣酒嗜辛, 好燥膩, 及久患熱病痰火之人得之, 則噪煩秘渴。病傷于陰者多色欲悲者, 思竭哭泣太頻之故?；蛞蛑泻酗L之癥起。傷于神者, 因思慮太過, 用心罔極, 憂傷至甚”。本案患者證屬肝腎陰虛，肝郁氣滯證。患者平素過勞傷陰，肝腎不足，目竅失養(yǎng)，加之情志不暢，肝失疏泄，氣機瘀滯，阻遏肝脈，目系脈絡(luò)瘀阻，故視力驟降。方用杞菊地黃湯合柴胡疏肝散加減；疏肝解郁，補益肝腎；針刺承泣、睛明、太陽、竅明[6]、風池等穴，疏通眼部經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，又配合針刺足陽明胃經(jīng)足三里穴，足太陰脾經(jīng)三陰交穴、足厥陰肝經(jīng)行間穴和胃健脾，疏肝理氣，行氣活血，調(diào)補肝腎。本案通過中醫(yī)辨證施治的方法，針藥并用，中西醫(yī)結(jié)合，取得了良好的療效。