歐 霞 楊志鴻 鄒英鷹 王 燮 劉 蘭 申麗娟

昆明醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，云南昆明 650500

在臨床病理學的診斷和實驗室評估環(huán)節(jié)中，分子診斷發(fā)揮著越來越重要的作用[1-2]。同時，在醫(yī)學本科生的醫(yī)學實驗科學和特異性分子診斷科學的教學和培訓中，分子病理學作為病理學的一門重要分支學科[3-4]，具備獨特的教學體系，被醫(yī)學生廣泛學習并形成良好的知識傳播。特別是伴隨著基因分子技術的進步，分子生物學快速實驗室檢測技術的快速發(fā)展，以及對重大疾病分子機制認識的逐漸清晰[5-6]，開展分子病理學課程十分重要。同時符合臨床應用中對醫(yī)學高等教育的要求，越來越多的教學單位，甚至是教學醫(yī)院已經加強或計劃加強該門學科的教學。因此，本文針對這一系列問題進行教學探討。

1 開展分子病理學教學的緊迫性

病理學涉及遺傳學、微生物學、病毒學、化學病理學或臨床生物化學、免疫學和分子生物學等內容[7]。病理學所涉及的醫(yī)學本科生教學對象包括臨床、護理、藥學、公共衛(wèi)生和影像等專業(yè)，是醫(yī)學高等教育基礎的主干課程。學時通常為80～90 個學時，包括理論知識的學習（50～60 個學時）和實驗技能的學習（20～30 個學時）。由于該學科屬性的特點，在教學中重點往往只是集中在教授常見疾病的病因、發(fā)病機制、形態(tài)變化及其結局等方面，不僅要讓學生掌握各類疾病基本病理形態(tài)變化和發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，還要教會學生約400 條本學科專業(yè)英語詞匯，及醫(yī)學病理學相關文獻的查閱。

在病理活檢和尸檢的意義、檢驗程序和操作方法的教學中，大綱僅要求學生了解，沒有進一步深化[8]。同時在病理學的十八個章節(jié)中，“病理學常用技術的原理和應用”只是作為最后的一個章節(jié)以講座的形勢開展，有的醫(yī)學院校甚至將該章節(jié)內容要求學生以自學的形式進行。即便如此，在該章十二節(jié)的內容中，與分子病理相關的技術原理和應用只占2～3 節(jié)，相關的技術原理講解時間更是有限。

在開始病理學的學習前，原則上先修課程包括生理學、組織胚胎學、人體解剖學、病原生物學和免疫學[9]。然而由于各專業(yè)的專業(yè)課程設置不同，尚不能保證每個專業(yè)的學生都完全掌握上述先修課程。重要的是，分子生物學只是在生物化學中做部分講解，學生關于分子病理的知識架構出現不完整、不成系統(tǒng)的問題。所以亟需開設分子病理學專業(yè)課程幫助學生系統(tǒng)性地學習前沿性、適用性強和技術性強的分子病理學知識。

目前，分子病理學主要用于癌癥分期和傳染病診斷[4，10]。此外，分子病理學還用于檢測癌癥（如黑色素瘤、腦干膠質瘤、腦腫瘤等）和傳染病。實驗技術眾多，技術原理復雜，包括但不僅限于定量聚合酶鏈反應（qPCR）、多重PCR、DNA 微陣列、原 位 雜 交、DNA測序、基于抗體的免疫熒光組織分析、病原體的分子譜分析，以及抗菌素抗性的細菌基因分析，且技術是基于分析DNA 和RNA 的樣品[11-12]。

分子病理學已經在臨床腫瘤學中得到了廣泛應用，并加深了對腫瘤分子機制的認識，從而極大地推動了腫瘤診斷和治療的發(fā)展。在實體腫瘤及血液腫瘤的臨床治療中，常常根據腫瘤細胞內基因分子的遺傳改變進行藥物調整。例如，在乳腺癌和胃癌患者中Herceptin 免疫靶向藥物的使用[13]應當參考HER-2/neu基因表達的檢測結果，這是因為約25%的這類腫瘤患者該基因表達升高，預后較差。再例如宮頸癌患者中，hTERC 基因的表達是診斷低度病變與高度病變的常用分子病理學指標；熒光原位雜交（FISH）技術可用于尿液中的脫落細胞檢測，通過p16 位點異常分析，可以作出無創(chuàng)診斷[14]。

分子病理學的臨床意義體現在多個方面。例如FISH 項目的開展，為患者贏得診療時間，提高臨床的診療效果，也有助于提升科室乃至醫(yī)院的整體診斷與科研技術水平[15-16]。FISH 是檢測的金標準，在開展腫瘤相關分子診斷檢測中，為個體化治療提供可靠依據，具有非常重要的社會意義。對臨床醫(yī)生而言，能幫助更好地判斷患者狀況，指導采用更有效、風險更低的治療方案；對于腫瘤患者而言，明確診斷及了解基因狀況，可使患者直接受益。FISH 檢測項目的分子原理是特異性探針進行熒光標記后，通過DNA 變性后堿基對的互補，被標記的探針特異性結合到待檢標本的陽性區(qū)域，能直觀反映出對應染色體的情況。FISH 檢查結果目前已廣泛應用于淋巴瘤、骨軟組織等腫瘤的診斷，以及乳腺癌的臨床治療反應評估。尤其是乳腺癌HER2 擴增情況的了解，對臨床應用靶向治療藥物有重要的指導作用。隨著病理科分子病理學的不斷完善，病理學將得到進一步發(fā)展，診斷水平將進一步提高，為臨床提供更精準的病理診斷報告，同時為腫瘤的分子靶向治療提供理論和實驗依據，使臨床個體化治療做到更精確、更有效。

2 分子病理學在國內外的實施開展情況

分子病理學是在20 世紀70 年代形成并發(fā)展起來的新興學科，其發(fā)展得益于細胞生物學和分子生物學的發(fā)展。它的意義不僅僅在于作出病理診斷，還能夠進一步明確疾病的基因分子機制、基因易感性以及治療中的拮抗路徑和預后評估。分子病理學診斷的立足點是特征性的基因分子變異，它引領的是臨床病理學往縱深的方向發(fā)展，目前國內大多數醫(yī)學院校已經或準備開展分子病理學的課程。例如，在1996 年四川大學華西醫(yī)學中心率先開設此課程；重慶醫(yī)科大學和廣州醫(yī)學院分別在2000 年和2002 年開設；到2012 年，南華大學[13]、新疆醫(yī)科大學[17]等眾多院校陸續(xù)開設。同時標準化的分子病理檢測體系平臺業(yè)已建成，分子病理學的課程也從本科生推向研究生中。然而，地處西南邊疆的昆明醫(yī)科大學在2017 年才逐步開展該課程。

在國外，對于分子病理學的實驗技能有著嚴格的要求。例如美國，分子病理學的申請只對獲得美國病理醫(yī)師執(zhí)照的申請者開放，并且執(zhí)業(yè)許可證有效期只能是10 年。而且申請者還需要滿足各項要求并順利通過美國病理學委員會（ABP）和美國醫(yī)學生教育資格委員會（ACG-ME）專門制訂相關考核和培訓計劃。

美國國家臨床檢驗科學認證組織（NAACLS）是認證和批準臨床實驗室科學及相關衛(wèi)生專業(yè)教育計劃的國際公認的權威國際機構[4]。在2014 年，NAACLS對其指南性文件再次修訂，建立了19 個核心標準指南，它們是臨床實驗室的發(fā)展和評估以及教育培訓的綱領性文件。NAACLS 下設的Association for Molecular Pathology（AMP）在2014 年進一步對分子病理診斷有效性和準確性發(fā)布白皮書，對分子病理的臨床應用提出規(guī)范化要求[18]。在2017 年由美國病理學家學會（CAP）發(fā)表專家共識，肯定了分子病理學在臨床運用中的重要作用，同時發(fā)布了關于二代測序在腫瘤分子診斷的應用驗證指南，繼而將分子病理學的臨床運用進一步推進[19-20]。

3 分子病理學教學過程中存在的問題和解決方案

3.1 分子病理學系統(tǒng)性教材缺乏

傳統(tǒng)的病理學主要以形態(tài)學觀察為基礎，免疫組織化學成為常規(guī)的病理檢查。但是，分子病理學是伴隨著細胞生物學和分子生物學的發(fā)展而發(fā)展，并與經典病理學相互滲透。分子病理學是在分子水平完成的檢測工作，重點集中在蛋白質和核酸等生物大分子水平上，其病料可以包括器官、組織或體液。它是醫(yī)學高等教育的重要支撐學科，但現實教學過程尚不能完全滿足實際病理學診斷需求。原因在于《病理學》的教學大綱中，關于分子病理學的內容較少，而且僅作為一般了解內容簡單介紹，教學課時有限的同時也無法深入展開對學生授課。另外，分子病理學的專業(yè)書籍少，還有很大一部分是外文書籍，為學生的學習和閱讀帶來了一定的困難。由于分子病理學是一門前沿性較強的學科，很多技術和基因功能還處于研究階段，很多內容知識是文獻的形式發(fā)表，學生的歸納綜述能力還有所欠缺，為學生的自學帶來了困難。

慶幸的是，由人民衛(wèi)生出版社出版的《病理學》[21]中，有目的性地強化了一些分子生物學相關內容，使病理學的觀察深入到細胞器、基因和蛋白的表達水平，而不單是停留在器官或細胞水平。該書重點介紹了組織化學與免疫組織（細胞）化學技術、核酸原位雜交技術、原位聚合酶鏈反應技術、比較基因組雜交技術、生物芯片技術和第二代測序技術。另外，中國臨床腫瘤學會（CSCO）制訂的腎癌、原發(fā)性胃癌、乳腺癌、結直腸癌、原發(fā)性肺癌和黑色素瘤等診療指南均有所介紹。這些材料為分子病理學的教學提供了有效的素材，本文也充分運用這些素材對本科生進行教學。

3.2 分子病理學知識體系構建困難

目前分子病理學中常用的生物化學與分子生物學技術，包括核酸或蛋白的分子雜交、免疫熒光標記、基因芯片、蛋白芯片、DNA 測序以及二代測序等。這些分子生物學理論知識和實踐技能的培養(yǎng)，在國外醫(yī)學生的培養(yǎng)過程中，是通過生命科學2～3 年的基礎培養(yǎng)來實現。但是國內醫(yī)學高等教育是從高中為起點，存在知識體系不充足的情況。在綜合性大學的醫(yī)學院中，醫(yī)學生尚且可以通過選修生命科學學院相關課程得以實現。但在醫(yī)學專門類大學內，學生獲得的學習機會和資源相對有限。因此，有必要在這些院校中開設分子病理學選修課，為學生提供學習的機會。

3.3 師資水平參差不齊

分子病理學是一門理念和臨床實踐相結合的學科，又是一門多學科交叉的學科，其教學對教師專業(yè)素質提出了較高要求。首先，應對分子病理學的總論和各論之間良好地結合講授。在講授總論時能夠恰當列舉實例，通過案例分析等教學模式，使學生掌握基本原理；在講授各論時，能夠深入淺出，抽絲剝繭將學生往一般原理中引導。其次，分子病理技術的應用原理和判斷原則應成為分子病理教學的重要部分，因為它是臨床病理診斷的重要依據。例如在腫瘤的基因易感性分析中，通過遺傳學、醫(yī)學統(tǒng)計學的分析手段，解釋清楚原理和發(fā)病機制（重點還有其分子機制），講授一般規(guī)律。再次，分子病理學是一門前沿性科學，在備課過程中，教師應具備一定的歸納、綜述能力，將最新的研究成果、科技發(fā)現介紹給學生，還應介紹該領域的研究方向。最后，教學形式上應更加符合分子病理學的特點，讓學生參與到標準化的分子實驗室中，重點培養(yǎng)他們的動手操作能力，使其熟練掌握目前主要應用的臨床病理診斷技術。

基于以上可能出現的困難，本文做了相應準備。首先，教學組從組建之初就由已經工作5 年以上大學教師、附屬醫(yī)院臨床醫(yī)師、三甲醫(yī)院病理技師、科研院所研究員等多種角色構成。其次，他們是分子生物學、生物化學、病理學、腫瘤學、遺傳學等博士學位獲得者，具備相應的教課資格。

4 小結

伴隨著分子病理學的深入發(fā)展，疾病的分子生物學機制將會有更加清晰的認識，從而帶來診斷和治療的革新與發(fā)展，切實發(fā)展精準醫(yī)療。同時隨著各醫(yī)學高等院校教學改革的不斷深入和發(fā)展，非常有必要對分子病理學課程引入醫(yī)學本科生的選修課，幫助醫(yī)學生構建分子生物學的系統(tǒng)性知識，并進行推廣，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學人才。