曹魯，楊電梅，劉彬

（濟南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東濟南 250200）

拇指外翻是足拇趾偏離中線，向外傾斜大于正常生理性拇外翻角度。足拇外翻好發(fā)于成年人，女性多于男性，癥狀多表現(xiàn)為疼痛，拇囊炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)第2、第3趾錘狀趾及胼胝痛等，嚴(yán)重影響患者的正常生活。拇外翻的發(fā)病原因至今仍未完全明了，遺傳因素是拇外翻發(fā)病的主要原因。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)拇外翻患者第1跖骨區(qū)壓力、負(fù)荷、沖量明顯增高，促進拇外翻的發(fā)生發(fā)展，通過分析拇外翻的發(fā)病危險因素以及拇外翻患者動態(tài)足底壓力情況，可為拇外翻的預(yù)防、治療、功能康復(fù)等提供重要參考[1]。足拇外翻畸形形成后，難以自行矯形，需手術(shù)治療。小切口截骨手法整復(fù)矯形術(shù)是溫建民教授總結(jié)國內(nèi)外拇外翻治療經(jīng)驗基礎(chǔ)上，創(chuàng)立的微創(chuàng)治療重度拇外翻畸形的新方法。該科引入該技術(shù)后，自2010年6月—2016年5月，采用小切口截骨手法整復(fù)矯形術(shù)治療拇外翻患者183例252足，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科采用小切口截骨手法整復(fù)矯形術(shù)治療拇外翻患者183例252足。男7例（7足），女176例（245足）；年齡30～80歲，平均年齡62.4歲。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，患足伸出手術(shù)臺外，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因局部麻醉成功后，首先在拇趾背外側(cè)，作一約0.5 cm切口，松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊及跖籽聯(lián)合結(jié)構(gòu)、拇收肌斜頭，再用小圓刀在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)切開皮膚直達(dá)趾骨。用足外科小骨膜剝離器從遠(yuǎn)端向近端在拇囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間分離關(guān)節(jié)囊；用磨鉆磨去跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅。用小骨銼銼平跖骨頭內(nèi)側(cè)，不使其有棱角。在第一跖骨頭頸內(nèi)側(cè)切開皮膚直達(dá)骨膜，用削磨鉆從遠(yuǎn)端向近端作一斜形截骨，截骨完畢，用手法將遠(yuǎn)端跖骨頭由內(nèi)向外推開約一骨皮質(zhì)，“C”型臂透視見HVM、IMA角度糾正，切口無須縫合。第1、第2趾蹼間塞一長約5 cm的細(xì)繃帶卷，內(nèi)側(cè)小切口處墊紗布塊，左手將拇趾維持在矯形后的稍內(nèi)翻跖屈位，用繃帶從第1、2趾蹼間通過踝關(guān)節(jié)作“8”字形包扎，在包扎過程中注意保持對分趾墊適當(dāng)?shù)膲毫?，可以適當(dāng)按壓分趾墊防止在包扎過程中出現(xiàn)第1跖骨截骨遠(yuǎn)端向上翹起[2]，將拇趾固定在內(nèi)翻位約5°～10°。然后用粘膏從足背內(nèi)側(cè)通過第1、第2趾蹼間，繞過足跖內(nèi)側(cè)到足背作半“8”字形，加強拇趾的內(nèi)翻位固定?；甲愦┑住⑶伴_口的矯形鞋，坐輪椅安返病房。

1.3 術(shù)后處理

患肢軟枕墊高，觀察趾端血運及淺感覺，靜滴抗生素不少于5 d，切口隔日換藥處理。術(shù)后即復(fù)查X片，鼓勵患者主動行第一跖趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后7 d出院，出院后1周、6周、8周定期復(fù)查負(fù)重位X光片，術(shù)后6周去除繃帶包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)前后HVA、IMA 拇外翻角（HVA）在正位X光片上，第1跖骨縱軸與第1趾骨縱軸的夾角。跖骨間角（IMA）在正位X光片上，第1、第2跖骨縱軸延長線的夾角。

1.4.2 手術(shù)前后畸形糾正、拇趾跖趾關(guān)節(jié)活動度、患者滿意度 參照溫建民等[3]制定的拇外翻術(shù)后療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：拇外翻畸形糾正，拇囊炎消失，能穿硬底鞋不磨鞋幫，HAV ＜20°，IM ＜9°，拇趾跖趾關(guān)節(jié)活動正常，行走正常無疼痛；良：拇外翻畸形糾正，拇囊炎消失，能穿硬底鞋不磨鞋幫，拇趾內(nèi)背側(cè)麻木，HAV20°～25°，IM 10°～11°，拇趾跖趾關(guān)節(jié)活動近于正常，有輕度的第2、3跖骨頭下疼痛；差：拇外翻畸形有所糾正，拇囊炎疼痛或跖骨頭下疼痛比術(shù)前加重，跖骨頭內(nèi)側(cè)略磨鞋幫，HAV 26°～36°，IM＞11°， 拇趾跖趾關(guān)節(jié)活動較術(shù)前無明顯改善。

1.4.3 手術(shù)前后AOFAS評分 采用美國足踝外科協(xié)會拇趾-跖趾-趾間關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(AOFAS)[6]評估手術(shù)后6個月的臨床療效(滿分100分)，評估疼痛、功能、力線，得分≥90分為優(yōu)；≥70分，＜90分為良；≥30分，＜70分為可；30分以下為差。1.5統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對各組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，結(jié)果用（±s）表示，對手術(shù)前后各組配對數(shù)據(jù)的組間差異比較時符合正態(tài)分布者，進行t檢驗，不符合正態(tài)分布者，采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

單足手術(shù)時間28～35 min,平均時間31.7 min，術(shù)后隨訪8～12個月，平均時間10.3個月。對手術(shù)前后的HVA和IMA進行對比分析，術(shù)后HVA和IMA較術(shù)前明顯變小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，平均減小分別為(21.78±2.98)°和(8.97±1.16)°。 參照溫建民等治療的拇外翻術(shù)后療效評定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后療效：優(yōu)181足，良63足，差8足。相比術(shù)前，術(shù)后6個月AOFAS評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后6個月比術(shù)前患者AOFAS評分提高（34.98±10.74)分，患者滿意度較高。（表1）。

表1 183例（252足）患者手術(shù)前后HAV、IM比較（±s）

表1 183例（252足）患者手術(shù)前后HAV、IM比較（±s）

時間HAV IM AOFAS術(shù)前（n=183）術(shù)后（n=183）36.21±4.95 14.43±1.97 18.24±1.98 9.27±0.82 48.61±8.53 83.59±19.27

3 討論

足拇外翻是足繼發(fā)性畸形,患者無履可適，給工作、生活帶來不便和痛苦，而且外形美觀上也缺乏美感。足拇外翻的病理結(jié)構(gòu)多是因第1跖骨內(nèi)收引起第1、第2跖骨間夾角增大；跖骨頭內(nèi)側(cè)與鞋摩擦產(chǎn)生局部滑囊炎，跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)形成局部骨贅，加重滑囊炎；第1跖趾關(guān)節(jié)相對關(guān)節(jié)面向外傾斜促進拇外翻；拇趾負(fù)重能力減弱，負(fù)重區(qū)常外移至第 2跖骨頭區(qū)。足拇外翻使附著于其上的肌肉（拇趾長伸肌 、拇趾長屈肌、拇收肌、拇展肌）平衡系統(tǒng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致足弓塌陷，前足負(fù)重時壓力外移，并發(fā)第2、第3跖骨頭下的疼痛與胼胝。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)拇外翻畸形的增加加重足弓塌陷程度，足弓塌陷程度增加加重跖骨頭下疼痛，通過足負(fù)重、非負(fù)重位下X線測量指標(biāo)分析可評價拇外翻足弓塌陷程度，對防治跖骨頭下疼痛有重要意義[4]。

有研究報道稱足拇外翻時第1跖骨頭內(nèi)側(cè)突出多由于軟組織增生、跖骨內(nèi)側(cè)偏斜及跖趾關(guān)節(jié)半脫位所致，對于非手術(shù)治療無效的拇外翻，采取手術(shù)治療，軟組織手術(shù)僅適用于跖骨間角和第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角正常、以單純足拇囊炎癥狀為表現(xiàn)的患者。對于絕大部分足拇外翻畸形患者，需進行跖骨截骨和重建術(shù)，以盡量避免術(shù)后足拇外翻畸形復(fù)發(fā)和足拇內(nèi)翻畸形出現(xiàn)[5]。

該科采用的小切口截骨矯正術(shù)是溫建民教授總結(jié)國內(nèi)外拇外翻治療經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)手法創(chuàng)立的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻及相關(guān)畸形的新方法，在臨床上取得了令人滿意的療效，其主要技術(shù)特點為：小切口局部麻醉，第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅削磨、第1跖骨頭頸截骨、中醫(yī)正骨手法糾正拇外翻及拇趾第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位，第1、第2趾蹼間夾墊、粘膏外固定、“8”字繃帶纏繞、鼓勵患者早期活動。相比傳統(tǒng)的手術(shù)方式，其優(yōu)點在于：（1）采用小切口治療，術(shù)后無須縫合，對組織損傷小，切口感染發(fā)生率大大降低。且局部麻醉，避免了腰部麻醉帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險；（2）截骨后截骨面毛糙，手法推移后上下截骨面產(chǎn)生嵌插，加上分趾墊繃帶、寬膠布外固定，相當(dāng)于石膏和克氏針的固定作用，多數(shù)情況下無須固定，利于患者早期負(fù)重活動；（3）微創(chuàng)術(shù)后治療拇趾外翻采用第 1～2趾蹼間放置分趾墊，“8”字繃帶和膠布外固定的方法，“8”字繃帶纏繞外固定遵循了中國接骨學(xué)小夾板紙壓墊外固定原理，可視為一種彈性固定，打破傳統(tǒng)石膏外固定或內(nèi)固定的方法，更符合生物學(xué)固定原理，骨折斷端有微動能促進骨折愈合高戰(zhàn)鰲等；（4）可以早期功能活動及適當(dāng)下地行走，體現(xiàn)中醫(yī)骨傷科“筋骨并重，動靜結(jié)合”的治療原則，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及骨折愈合；（5）住院時間短，術(shù)后7 d即可辦理出院，減少了治療費用，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

綜上所述，該文中采用第1跖骨頸部微創(chuàng)截骨聯(lián)合分趾墊和“8”字繃帶外固定治療拇外翻，截骨端之間位移小、應(yīng)力適中，能使截骨端以軟骨成骨的方式愈合，與其他術(shù)式相較而言具有切口小、痛苦少、術(shù)后即能下地自理生活、恢復(fù)快、矯形滿意、不影響或改善足部生物力學(xué)分布、住院時間短、費用低等優(yōu)點，值得在臨床推廣應(yīng)用。