胡曉波

（成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院北區(qū)呼吸內(nèi)科 四川 成都 610017）

人參白虎湯即白虎加人參湯，始見于《傷寒論》，由知母、石膏、甘草、粳米、人參等藥組成。后世通常認(rèn)為其有清熱、益氣、生津之效，故常用于清泄暑熱，主治熱病津氣兩傷證。但若據(jù)此經(jīng)驗，以為人參白虎湯僅限于治療暑熱，難免過于狹隘。我科曾收治一高齡患者，使用人參白虎湯治療汗證而見奇效，特報道如下，供同道指正學(xué)習(xí)。

患者為男性，85歲，因慢性阻塞性肺疾病急性加重于2014年11月住我院呼吸內(nèi)科?；颊咧饕R床表現(xiàn)為：喘息、氣緊、心慌，動輒加劇。主要體征有：汗多，皮膚潮濕；血壓低，收縮壓70～80mmHg；雙肺干濕鳴音，心率120～130次/分，節(jié)律不等。中醫(yī)四診患者身材較魁梧，臥床，呼吸較急促。舌質(zhì)紅潤，有黃苔，稍干。脈滑?；颊吆苟?，口干，尿黃，大便結(jié)燥。輔助檢查：常規(guī)WBC18.2×109/L；肺部CT提示慢支炎，肺氣腫，肺部感染；心電圖提示快速心房纖顫?？崭寡?.8mmol/L，餐后兩小時血糖15.8mmol/L。入院西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性肺源性心臟病，心房纖顫，2型糖尿病等。常規(guī)給予抗炎、解痙、平喘等治療?；颊叽?、氣緊的癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但時有反復(fù)。血壓仍然偏低，收縮壓在75～90mmHg波動，需要多巴胺進(jìn)行升壓維持治療。

初據(jù)患者喘而有汗，舌紅苔黃干，脈滑等特點辯其為麻杏石甘湯證，投予麻杏石甘湯。治療后患者臨床癥狀減輕，喘息氣緊好轉(zhuǎn)，出汗亦減少，但并未達(dá)到根治的程度。與此同時，患者心房纖顫的情況加重，一用麻黃，心率最快可達(dá)160次/分。需要西地蘭等洋地黃制劑控制心率?；颊呷匀缓苟唷饩o。傷寒論63條說，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！绷韨摰?62條說：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！苯?jīng)典反復(fù)強(qiáng)調(diào)麻杏石甘湯證為無大熱者。再反復(fù)多次中醫(yī)四診，觀其仍然舌紅，苔干黃，無津液，脈滑，食欲可，尿少偏黃，大便干燥。同時，注意到其人極度口干，口渴難耐，飲水而不解渴，脈象有來盛去衰的特點。綜上，最后考慮為陽明熱證，修正辨證為陽明熱證的人參白虎湯證。逐投予人參白虎湯加山藥、黃精等氣陰雙補之品，并結(jié)合抗炎、平喘等西醫(yī)治療而后效果顯著：患者黃燥苔盡去，汗止，口渴明顯緩解，大便通暢。喘息逐漸控制，血壓開始上升，并逐步恢復(fù)正常，收縮壓100～120mmHg，心率90次/分左右。

人參白虎湯初見于傷寒論第26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。人參白虎湯在傷寒論中共出現(xiàn)5次，除上述條目外，還分別見于傷寒第168條，169條，第170條，第222條：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”；“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者”；“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，人參白虎湯主之”；“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”等。傳統(tǒng)觀念中，人參白虎湯常用于夏季中暑高熱，津氣兩傷患者，而少有冬季、高齡患者的應(yīng)用。傷寒論原文就說：“此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。正月尚冷，亦不可與之，與之則嘔利而腹痛”。

通過上述條目的回顧，白虎人參湯證的病機(jī)可以總結(jié)為“熱結(jié)在里，表里俱熱”，其核心癥狀是口渴，而且由于津氣兩傷，所以渴欲飲水?dāng)?shù)升。而該患者恰恰就是口渴難耐，飲水而不解渴。因為患者有糖尿病的緣故，入院也血糖偏高，故僅考慮口渴為糖尿病引起，并未對其口渴原因進(jìn)行進(jìn)一步分析。糖尿病可導(dǎo)致患者氣陰兩傷出現(xiàn)口渴，同樣，陽明熱證也可導(dǎo)致氣陰兩傷出現(xiàn)口渴。另外，因該例患者體溫一直正常，故也未曾考慮使用人參白虎湯，臨床也遲遲未見明顯療效。經(jīng)初診治療罔效后，再度分析病機(jī)，才發(fā)現(xiàn)是由內(nèi)熱引起的，為陽明熱證中的肺胃實熱。而且因為病程過長，導(dǎo)致患者一度出現(xiàn)陽明腑實證（大便困難），即承氣湯證。患者舌紅，苔黃燥、無津液，尿少偏黃，大便干燥、困難，口渴，辨證為陽明熱證加腑實證，熱在肺胃，津氣兩傷，逐投予人參白虎湯加減而顯效。

吳鞠通在《溫病條辨》中將白虎湯的證治歸納出“四大”，即身大熱，口大渴，汗大出和脈洪大[1]。通過該病例的復(fù)習(xí)，有理由認(rèn)為四大熱癥“大熱、大渴、大汗、脈洪大”實際上是使用人參白虎湯的基本標(biāo)準(zhǔn)而非白虎湯。因為大渴，已經(jīng)明顯氣陰兩傷，必須加人參、黃精等氣陰雙補之品。

本例患者病重，住院時間在冬季，且為老年高齡，按常理不會考慮大清熱療法。但實際上只要是陽明熱證就可以考慮使用人參白虎湯，而不是過多考慮季節(jié)因素。這也提示，如果中醫(yī)理論不扎實，掌握不了病機(jī)，臨床就不敢放膽用藥。另外，過硬的臨床基本功也是必須的。本例病案就存在對典型脈象的診斷不足，診斷來盛去衰的洪脈本應(yīng)該是基本功，但臨床反復(fù)多次脈診而不識，也反應(yīng)出中醫(yī)基礎(chǔ)技能的缺失。