張淑敏,鞠桂萍,李 衛(wèi),李玉香，周曉杰

(吉林大學第一醫(yī)院 感染科,吉林 長春130021)

成人 Still 病(adult onset Still’s disease，AOSD)是一種病因不明，以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛 和(或)關(guān)節(jié)炎、一過性皮疹、伴有外周血白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。成人Still病常侵犯關(guān)節(jié)和漿膜組織，呈急性炎癥過程，具有全身受累的表現(xiàn)及免疫異常，抗生素無效而腎上腺皮質(zhì)激素有效，被認為是一種感染性變態(tài)反應(yīng)[1]。國內(nèi)還沒有成人Still病合并多器官障礙綜合征的相關(guān)專題報道，現(xiàn)總結(jié)我院2014年1月至 2017年 1月確診的4例成人 Still 病合并多器官障礙綜合征的臨床資料并報告如下。

1 病例資料

例1 劉××，女，56歲，因“發(fā)熱伴周身皮疹10余天”于2014年7月4日入院。查體：皮膚潮紅，顏面部、雙上肢、大腿內(nèi)側(cè)、前胸后背部可見大片斑丘疹。咽部紅腫，雙側(cè)扁桃體II°腫大，上顎可見白膜。該患主要表現(xiàn)為高熱伴皮疹，血象提示中性粒細胞升高，肝功能異常，鐵蛋白明顯升高，無感染、血液系統(tǒng)、風濕系統(tǒng)疾病證據(jù)，抗感染治療效果差，明確診斷為成人Still病?；颊吣蛏偾已獕浩?，逐漸出現(xiàn)循環(huán)、血液、呼吸系統(tǒng)、腎臟衰竭征象，建議患者轉(zhuǎn)ICU治療，家屬拒絕?；颊哂?014.07.20 05時30分突然出現(xiàn)抽搐，后血壓、心率持續(xù)下降，經(jīng)搶救后無效死亡。

例2 楊××，男，23歲，因“間斷發(fā)熱1月，皮疹3天，血壓下降4小時”于2014.12.30入院。查體：血壓88/44 mmHg，脈搏140次/分，呼吸30次/分，四肢濕冷，面部及周身彌漫性丘疹。 患者發(fā)熱時間長，病初伴咽痛，咽部充血，白細胞及中性粒細胞升高，3天前出現(xiàn)皮疹，鐵蛋白進行性升高，當?shù)蒯t(yī)院的各項檢查未找到明確感染病灶及致病菌，無惡性腫瘤和其他風濕性疾病指征，抗菌治療效果不佳，入院后鐵蛋白154930.0 μg/L，考慮成人、腎臟病診斷成立。入院后患者血壓、血氧進行性下降，少尿，逐漸出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟)，治療上積極糾正休克，保護臟器，清除炎性介質(zhì)等治療。與患者家屬溝通后轉(zhuǎn)入ICU，患者病情進展迅速，入院后24小時搶救無效死亡。

例3 任×，女，22歲，因“周身多發(fā)皮疹2月余，發(fā)熱20天”于2015年9月26日入我院。查體：雙側(cè)頸部可觸及2-3枚腫大淋巴結(jié)，直徑約2 cm，質(zhì)地中，無壓痛，全身散在多數(shù)不規(guī)則暗紅色皮疹，表面抓痕，痂皮。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，四肢肌肉握痛陽性?；颊叻磸?fù)發(fā)熱伴皮疹，有肌肉關(guān)節(jié)痛，反復(fù)抗感染治療無效，入院后查白細胞、鐵蛋白明顯升高，肝功異常，腫瘤、風濕、血液等相關(guān)系統(tǒng)指標無異常，明確診斷為成人STILL病?；颊哂?015.10.08 14時30分患者出現(xiàn)意識喪失，抽搐，各項指標提示肝臟、心臟、腎臟、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能障礙，轉(zhuǎn)入ICU進一步治療，經(jīng)積極治療后無效死亡。

例4 朱××，女，50歲，因“間斷發(fā)熱50余天，加重3天”于2016.09.27入院。患者緣于50余天前因發(fā)熱就診于我院，完善相關(guān)檢查后診斷為成人still病。查體：滿月臉，可見咽部輕度充血?；颊哂?016.10.09 20:30突然出現(xiàn)呼吸困難，血壓、脈搏測不出，為進一步加強監(jiān)護治療轉(zhuǎn)入ICU?；颊甙l(fā)病后相繼出現(xiàn)呼吸衰竭、血壓下降、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高、全血細胞減少等改變，可診斷多器官功能障礙綜合征(心臟、肝臟、血液、肺)，治療上給予積極抗休克、抗感染、補液、強心等治療。經(jīng)搶救后無效，宣布臨床死亡。

2 討論

AOSD 有 4 套不同的診斷標準[2]，我國目前對本病的診斷仍參照日本成人Still病研究委員會于1992年提出的診斷標準，即Yamaguchi[3]診斷標準：主要指標：① 發(fā)熱>39℃，并持續(xù) 1 周以上；②關(guān)節(jié)痛持續(xù) 2 周以上； ③典型皮疹； ④白細胞>10.0×109/L(中性粒細胞>80%) 。次要指標；① 咽痛；②淋巴結(jié)腫大和(或) 脾大；③肝功能異常； ④類風濕因子和抗核 抗體陰性。以上診斷指標符合 5 項或以上，其中主要指標必須在 2 項或以上并排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風濕性疾病者。本文的4例報道均符合Yamaguchi[3]診斷標準。

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指機體在遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性疾病過程中，有兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙，以至不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。MODS 是臨床常見的急重癥，預(yù)后差，病死率高。MODS的治療主要包括治療原發(fā)病、保護重要障礙、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、控制和預(yù)防感染、免疫調(diào)節(jié)等治療。

AOSD 的藥物治療主要是非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑三大類。結(jié)合我院醫(yī)護人員的臨床經(jīng)驗，給予以上4例患者制定了個體化的治療方案，診治及時，4 例患者全部接受甲強龍的初始治療，2例聯(lián)合應(yīng)用了環(huán)磷酰胺，其中2例建議患者激素沖擊療法，家屬拒絕。有3例轉(zhuǎn)至ICU，1例患者家屬拒絕轉(zhuǎn)入，治療后 4例患者均未獲得臨床緩解。4例患者從診斷MODS到臨床死亡均未超過24小時，疾病發(fā)展迅速。本文4例患者均為乳酸、PCT、鐵蛋白居高不下，凝血功能差。潘濤濤[4]通過分析98例MODS患者,指出氧合指數(shù)、乳酸、PCT、器官障礙數(shù)等為MOSD患者死亡危險因素。與本研究基本相符。本文4例患者在診斷MODS之初就均已合并至少4個臟器損傷，有報道指出[5]MODS 患者存在2個器官功能衰竭時病死率為50%-60% ，存在4個以上器官功能衰竭時病死率達 100%。這也能解釋本文4例患者合并MODS搶救無效的原因，也提示我們AOSD合并MODS可能比其他疾病合并MODS的臨床進展更為迅速，預(yù)后更差，死亡率更高。

AOSD和MODS的發(fā)病機制均不明確，與感染和免疫因素有關(guān)，臨床上極少出現(xiàn)AOSD合并MODS，這可能是因為早期診治可減少AOSD合并MODS發(fā)生的概率，因此，對于以“發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛”起病的患者，臨床高度懷疑AOSD時，可參考多個AOSD的診斷標準，以提高診治效率。臨床上我們在接診起病急，病情重，反復(fù)發(fā)熱的患者時，在積極尋找感染病灶的同時及時使用抗生素是必要的,但一般在使用抗生素1周后仍反復(fù)發(fā)熱且未找到感染源時,可經(jīng)驗性加用激素，避免疾病進一步進展，一般認為感染存在于成人still病患者的急性期，而免疫變態(tài)反應(yīng)則持續(xù)存在整個病程中。對于反復(fù)發(fā)熱，凝血功能差、乳酸、PCT、鐵蛋白居高不下的患者，治療效果往往欠佳，可能會合并MODS，我們可以及時按照難治性成人still病處理。有相關(guān)報道指出難治性AOSD患者可加大激素計量,甚至是激素沖擊[6]。劉布駿、張杏書[7]等通過對8例難治性AOSD患者的臨床資料分析指出，激素沖擊治療對常規(guī)劑量激素治療無效的難治性AOSD患者效果顯著。也有報道指出[8]生物制劑可用于難治性、重癥AOSD患者的治療。田軍偉[9]通過對9例難治性AOSD患者研究得出環(huán)磷酰胺沖擊療法對于難治性MODS療效顯著。若經(jīng)過臨床治療，仍未能阻止AOSD合并MODS的發(fā)生，在積極治療原發(fā)病、保護重要障礙、抗感染、液體復(fù)蘇、改善氧代謝等治療的同時，我們應(yīng)盡快與患者家屬溝通轉(zhuǎn)入ICU及時進行血液透析。李就鴻[10]等人將MODS分為凈化組和傳統(tǒng)組，結(jié)果顯示凈化組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組。

總之，成人Stili病患者若存在反復(fù)高熱，凝血功能差，乳酸、PCT、鐵蛋白居高不下時，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕，此類成人still病可能會合并MODS，可及時按照難治性成人still病處理。若患者一旦并發(fā)多器官障礙，在積極治療原發(fā)病，保護重要臟器的同時，我們應(yīng)積極與家屬溝通，盡快將患者轉(zhuǎn)入ICU，盡早進行血液凈化控制多臟器衰竭數(shù)目，延長患者壽命，降低患者死亡率。