張 鑫，馬成龍

(1.吉大二院民康醫(yī)院 內(nèi)科，吉林 長春130041；2.長春市朝陽區(qū)人民醫(yī)院 放射線科)

黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤被認(rèn)為是一種少見的非霍奇金淋巴瘤。此類淋巴瘤多發(fā)生在胃腸道黏膜，在肺部發(fā)病率極低，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致臨床誤診的發(fā)生。此文通過回顧性分析1例以社區(qū)獲得性肺炎為表現(xiàn)的肺MALT淋巴瘤病例，總結(jié)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及診治經(jīng)過，加深對該病的認(rèn)識，提高臨床診斷能力，減少誤診。

1 病歷資料

患者，女，36歲，因咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動后呼吸困難5天入院。該患5天前感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為鐵銹色，量中等，易咳出，伴活動后呼吸困難，伴有發(fā)熱，體溫最高38.4℃，無盜汗，無寒戰(zhàn)，口服頭孢類抗生素及退熱藥物癥狀無改善。既往體健。入院查體：聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及少量濕啰音。胸部CT表現(xiàn)為兩肺紋理增多，兩肺可見多發(fā)片狀高密度影，氣管及主支氣管開口通暢，縱膈淋巴結(jié)增大，右側(cè)胸腔可見胸腔積液密度影。入院后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及肺部CT診斷雙肺肺炎，行胸腔積液穿刺，胸水性質(zhì)回報為滲出液。給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療后體溫正常，咳嗽、咳痰減輕，但呼吸困難癥狀無明顯改善，復(fù)查肺部CT雙肺片狀高密度影無明顯變化。遂行纖維支氣管鏡檢查，鏡下見隆突增寬，隆突上、左主氣道、右肺上葉及右肺中間干黏膜呈彌漫性結(jié)節(jié)狀增生，管腔通暢，未見分泌物。于增生黏膜處行活檢、右中葉行TBLB術(shù)。病理回報符合黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。更正臨床診斷為肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，轉(zhuǎn)入血液腫瘤科進(jìn)行化療。

2 討論

MALT淋巴瘤起源于淋巴濾泡及濾泡外套之間的結(jié)外淋巴組織邊緣區(qū)的B細(xì)胞。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，常認(rèn)為與吸煙、慢性炎癥刺激及自身免疫性疾病有關(guān)[1]。有學(xué)者認(rèn)為此類腫瘤可多器官受累，當(dāng)肺部出現(xiàn)MALT淋巴瘤時，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴細(xì)胞侵及腺體,出現(xiàn)淋巴上皮病變的組織學(xué)特征,因此，建議確診肺部病變后行胃腸道檢查明確胃內(nèi)病變情況[2]。本例患者既往身體健康，無吸煙史，否認(rèn)慢性疾病病史，尚未進(jìn)一步行胃腸鏡檢查明確消化道情況。

肺MALT 淋巴瘤多發(fā)生在50歲以上人群[3],患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛等呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)，其癥狀、體征取決于腫瘤的浸潤范圍及程度，缺乏特異性[4]。本例患者為青年女性，與平素報道肺MALT的發(fā)病年齡不相符，以發(fā)熱、咳嗽、氣短等呼吸道癥狀為主訴，除此之外該患者還出現(xiàn)單側(cè)的滲出性胸腔積液，這在肺MALT淋巴瘤中極為少見。

該疾病的胸部影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為以下3類：①腫塊型：表現(xiàn)為單個的或者多發(fā)的結(jié)節(jié)或者腫塊，其內(nèi)可見空洞形成，周圍可有磨玻璃改變或暈征，常被誤診為腫瘤行手術(shù)切除[5]。②肺炎型：主要表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)沿支氣管、血管束分布的斑片狀高密度影，其內(nèi)可見到充氣支氣管征[6]。③支氣管炎型：腫瘤累及支氣管黏膜，引起黏膜水腫導(dǎo)致肺通氣功能下降，如出現(xiàn)支氣管管腔狹窄、閉塞，還會引起阻塞性肺炎、肺不張等影像學(xué)特征。本例患者肺部CT上表現(xiàn)雙肺多發(fā)片狀密度增高影，其內(nèi)可見支氣管充氣征，影像學(xué)與肺部炎癥性病變無明顯區(qū)別，因此最初診斷為社區(qū)獲得性肺炎。并且本例患者肺部影像學(xué)還出現(xiàn)縱膈腫大淋巴結(jié)和胸腔積液，這在MALT淋巴瘤中非常少見[7]。本例患者抗感染治療后體溫正常，但肺部影像學(xué)吸收不明顯，最終通過氣管鏡取得病理最終確診。

總之，肺MALT淋巴瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點，臨床上常易與其他原發(fā)性肺部疾病(如肺部腫瘤、結(jié)節(jié)病、肺炎等)相混淆。因此，對于臨床診斷與治療效果不相符時，要積極借助支氣管鏡肺活檢、經(jīng)皮穿刺肺活檢，甚至外科開胸手術(shù)肺活檢，獲取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢測進(jìn)行鑒別診斷，以盡快明確診斷。