袁榮金 周天梅

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院 浙江 杭州 310007

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹又稱面神經(jīng)炎、貝爾麻痹，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱，以患側(cè)面部表情肌癱瘓為主要表現(xiàn)，如額紋消失，眼裂閉合不全，鼻唇溝變淺，口角歪斜，貝爾征等[1]。目前本病病因尚不十分明確，一般認(rèn)為與嗜神經(jīng)病毒感染有關(guān)，多在上呼吸道感染或勞累后起病。西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒、護(hù)眼為主[2]。大部分患者及時(shí)治療后可逐步恢復(fù)，但不完全性面癱一般需要治療1～2個(gè)月，完全性面癱則需6個(gè)月甚至1年，治療周期較長，且常遺留后遺癥[3]。中醫(yī)治療本病多針?biāo)幉⒂肹4]，而筆者導(dǎo)師周天梅老師通過辨病與辨證結(jié)合，抓住其“脈絡(luò)空虛，賊邪不泄”的發(fā)病特點(diǎn)，以《千金》三黃湯為主方，不僅可以縮短本病治療時(shí)間，而且能有利于改善患者體質(zhì)。

1 方證分析

《千金》三黃湯見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》：“附方《千金》三黃湯：治中風(fēng)手足拘急，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食。麻黃五分，獨(dú)活四分，細(xì)辛二分，黃芪三分，黃芩三分?！?/p>

方中麻黃驅(qū)邪外出，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“發(fā)表出汗，去邪熱氣”，現(xiàn)代藥理研究表明其有興奮神經(jīng)的作用[5]；黃仕沛先生擅用古今錄驗(yàn)續(xù)命湯治療多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，認(rèn)為麻黃可“振奮沉陽”，是神經(jīng)功能受損不可多得的一味良藥[6]。黃芪固表扶正，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主大風(fēng)，補(bǔ)虛，排膿止痛”，現(xiàn)代藥理研究表明其具有調(diào)節(jié)人體免疫功能的作用[7]。麻黃與黃芪相伍，一泄一補(bǔ)，符合《金匱要略》所言“脈絡(luò)空虛，賊邪不泄”，烏頭湯中用麻黃與黃芪同用，亦是如此。黃芩瀉火除煩，且可預(yù)防邪氣郁而化熱。獨(dú)活、細(xì)辛祛風(fēng)散寒。全方以固表祛邪為主，兼散寒除熱之功，符合面癱病發(fā)病特點(diǎn)。故可作為面癱病之基礎(chǔ)方。

2 臨床體會(huì)

中醫(yī)不傳之秘在于量。方中麻黃用法用量最為關(guān)鍵，筆者導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)患者體質(zhì)虛實(shí)不同，麻黃初始用量為10～15g，每次遞增3g，另外，用仲景方須遵仲景法，麻黃須先煎，去上沫，則可減輕麻黃不良反應(yīng)。

“細(xì)辛不過錢”之說源于陳承《本草別說》“若單用末，不可過錢，多則氣悶塞不通則死”，成為了目前臨床中的法定劑量[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛的毒性主要是其揮發(fā)油成份中所含黃樟醚所致[9]，故在湯劑使用中無須受限于此。根據(jù)患者寒熱偏重不同，常用細(xì)辛劑量為5～10g，臨床使用中未發(fā)現(xiàn)有細(xì)辛中毒者。

黃芪大劑量使用可提高人體免疫功能[10]，若患者平素易感，或出現(xiàn)乏力、自汗、皮肉松弛等癥，可用至60g，甚至更大，如無上述表現(xiàn)，常規(guī)劑量為15g左右。黃芩、獨(dú)活則多在6～15g之間。

此外，治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹還需重視辨病與辨證相結(jié)合的重要性，在以《千金》三黃湯為基礎(chǔ)方的同時(shí)，需根據(jù)實(shí)際情況辨證加減。屬風(fēng)寒者，加用桂枝湯；風(fēng)熱者，加用僵蠶、葛根，或加大黃芩用量；風(fēng)痰者，加用白附、僵蠶等祛痰通絡(luò)之品；氣虛血瘀者，可加大黃芪用量，或加用黨參、白術(shù)、川芎等益氣活血。

3 驗(yàn)案舉隅

案1 吳某，男，36歲。初診日期：2017年12月8日初診。迎面受風(fēng)后出現(xiàn)口角歪斜2天，伴左耳后脹悶不適，頭痛，平素易感，易汗，受風(fēng)后易頭痛?？淘\：左側(cè)額紋及鼻唇溝變淺，左側(cè)閉目不能，口角右歪，手心潮，納差，寐可，二便無殊，舌淡、苔薄膩，脈浮細(xì)軟。中醫(yī)診斷：面癱??；辨證：表虛風(fēng)寒襲絡(luò)；治法：固表祛邪，散寒通絡(luò)。處方：麻黃（先煎）、黃芪各15g，桂枝、赤芍、生姜各12g，獨(dú)活9g，黃芩6g，細(xì)辛5g，大棗10g，炙甘草8g。7劑。每天1劑，水煎，分早晚兩次溫服。2017年12月15日二診：口角歪斜好轉(zhuǎn)，耳后脹悶感減輕，頭痛緩解，仍易汗出，手心潮，舌淡、苔薄白，脈浮細(xì)軟。前方麻黃增至20g，先煎，黃芪亦增至20g。7劑。2017年12月22日三診：口角歪斜較初診時(shí)明顯減輕，耳后脹悶感消失，易汗情況好轉(zhuǎn)，胃納可，舌淡、苔薄白，脈浮細(xì)。前方麻黃增至23g，先煎。14劑。2018年1月5日四診：口角歪斜基本緩解，雙側(cè)鼻唇溝及額紋對稱，左側(cè)閉目可，胃納可，舌淡、苔潤，脈細(xì)。服藥后無心悸不適，前方麻黃增至28g，先煎。7劑。半月后隨訪，患者表示口角歪斜已基本恢復(fù)。

按：患者平素表虛，腠理不密，故易感外邪，營陰不能內(nèi)守，故易汗、手心潮，風(fēng)寒邪氣中于頭面經(jīng)絡(luò)，故見口角歪斜、頭痛、耳后脹悶，外邪客胃，胃氣受損，故納差，舌淡，脈浮細(xì)軟為表虛外感之象。四診合參，屬表虛風(fēng)寒襲絡(luò)證，故治以固表祛邪，散寒通絡(luò)，予三黃湯合桂枝湯，方中麻黃、黃芪一泄一補(bǔ)，固表祛邪，細(xì)辛、獨(dú)活散寒通絡(luò)，黃芩防止邪郁化熱，桂枝、赤芍調(diào)和營衛(wèi)，生姜、大棗、炙甘草健胃和中，二診因患者仍易汗，考慮表虛較甚，故加大黃芪用量，麻黃用量為使用本方之關(guān)鍵，因未見心悸等副反應(yīng)，故逐漸增量。

案2 熊某，女，35歲。2017年12月13日初診。勞累后出現(xiàn)口角歪斜1周，伴右側(cè)耳后疼痛，局部未見皰疹，外院予中成藥治療后癥狀未見改善?？淘\：右側(cè)額紋及鼻唇溝變淺，口角左歪，右眼閉目不全，心悸，手心潮，納寐可，大便干，小便無殊，舌淡、苔膩，脈浮滑略數(shù)。中醫(yī)診斷：面癱??；辨證：風(fēng)痰阻絡(luò)；治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。處方：麻黃（先煎）、黃芪各15g，細(xì)辛、黃芩、僵蠶、地龍、關(guān)白附、炙甘草各6g，桂枝12g，獨(dú)活8g，生白術(shù)30g。7劑。每天1劑，水煎，分早晚兩次溫服。2017年12月20日二診：口角歪斜、大便干好轉(zhuǎn)，心悸、手心潮減輕，仍感耳后疼痛，舌淡、苔薄膩，脈浮軟，前方麻黃增至18g，先煎，加制附子（先煎）15g。14劑。2018年1月3日三診：口角歪斜明顯減輕，耳后疼痛好轉(zhuǎn)，偶有心悸，大便無殊，雙側(cè)鼻唇溝基本對稱，右眼閉目尚可，舌淡、苔薄白，脈軟略浮。前方麻黃增至20g，先煎，去僵蠶、地龍、制附子。7劑。半月后隨訪，患者訴口角歪斜已緩解，故未再復(fù)診。

按：風(fēng)痰阻于頭面經(jīng)絡(luò)，故見口角歪斜，經(jīng)氣痹阻，故耳后疼痛，痰擾心神，故心悸，痰濕阻滯，津液不生，故大便干，苔膩，脈浮滑為風(fēng)痰之象，四診合參，屬風(fēng)痰阻絡(luò)證，治以祛風(fēng)化痰通絡(luò)，故于三黃湯基礎(chǔ)上合用牽正散（地龍代全蝎），奏化痰通絡(luò)之功，桂枝、炙甘草定悸，生白術(shù)生津通便。病證方相應(yīng)，故有良效，二診因耳后疼痛未減，故加用制附子止痛，三診因痰漸消散，故去僵蠶、地龍，疼痛減輕，故去制附子。