羅偉玲 朱永唯 宋 偉 翁文慶 張 駿 蔣麗君 陳 潔 楊?飛

浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

中醫(yī)學中的“視瞻昏渺”可包括現代醫(yī)學中的老年性黃斑變性、黃斑前膜、黃斑裂孔、視網膜炎等。特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是指黃斑部視網膜神經上皮層全層發(fā)生的裂孔。目前治療方法主要是玻璃體切割聯合內界膜剝除+玻璃體腔氣體填充手術，通過手術治療可以使多數患者的黃斑裂孔完全閉合、視功能得到不同程度的改善［1］。眼內填充的氣體包括C3F8、C2F6、SF6、消毒空氣等，但是上述氣體在術后均需要保持較長時間俯臥位，這對于年齡較大、肥胖、心臟疾患、頸腰椎疾患以及關節(jié)炎患者顯得尤為困難。為此，我們探討一種術后無需俯臥位的手術方式，即23G玻璃體切割聯合內界膜剝除+平衡鹽溶液(BSS)填充術。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2015年1月至2016年12月在我院眼科行23G玻璃體切除聯合內界膜剝除術治療的證型屬“濁邪上犯”的視瞻昏渺（特發(fā)性黃斑裂孔）患者50例(50眼)，所有患者黃斑裂孔均小于400μm，分成2組。A組22例（22眼），其中男4例，女18例；平均年齡65.09±8.23歲；平均病程8.50±3.84月；術前平均視力Log-MAR 0.93±0.39；平均裂孔大小337.23±68.35μm；術前平均眼壓14.26±2.93mmHg。B組28例（28眼），其中男9例，女19例；平均年齡62.11±8.09歲；平均病程6.86±4.88月；術前平均視力LogMAR 1.13±0.36；平均裂孔大小347.25±71.75μm；平均眼壓14.78±2.61mmHg。兩組患者在一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準：所有患者都由同一中醫(yī)師辨證入組，除外眼底特征性病變，合并有頭重胸悶、食少、惡心嘔吐，舌苔膩，脈濡數或滑數等表現，確定證型屬于“濁邪上犯”。所有患者術前行以下檢查，醫(yī)學驗光、最佳矯正視力(轉換成LogMAR視力進行統計分析）、眼壓、裂隙燈及眼底鏡檢查，黃斑區(qū)光學相干斷層掃描(OCT)，IMH診斷以黃斑區(qū)OCT確診，同時測量黃斑裂孔最小橫徑。所有患者遵循自愿原則并簽署手術知情同意書。診斷時排除糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、眼外傷、葡萄膜炎、年齡相關性黃斑變性、高度近視（＞-6D）、青光眼等眼部疾病，排除既往內眼手術史。

2 治療方法

手術均由同一有玻璃體切割手術經驗的醫(yī)生完成，采用23G三切口經睫狀體扁平部玻璃體切割術切除玻璃體后皮質，術中用吲哚菁綠對內界膜染色，用黃斑鑷環(huán)形剝除3PD大小內界膜。A組玻璃體腔采用平衡鹽溶液填充，B組氣液交換后玻璃體腔采用10%C3F8填充。其中A組和B組均有16眼術中聯合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入術，術后處理：A組術后自由體位。B組術后俯臥位至少7d。分別在術后1周、1月、3月、6月復查最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、并發(fā)癥，術后6月時確定裂孔是否閉合及閉合形態(tài)。其中A組患者在術后即開始口服中藥“眼清合劑”（石菖蒲、茯苓各20g，膽南星、半夏、杏仁各6g，澤瀉、豬苓各10g，牛膝15g，豆蔻3g），時長1月；B組患者不予中藥口服。兩組患者在術前1天及術后1月后分別填寫中醫(yī)證候量化表，得出證候積分。其中中藥“眼清合劑”的具體煎服方法是在中藥入煎前先用冷水浸泡20～30min，煎藥用水量一般以浸過藥材2～3cm，武火燒開后換文火煎煮30min，倒出藥汁，再添水重復煎煮1次，將2次藥汁混合后，早晚分服。

3 療效觀察

3.1 療效標準：根據視瞻昏渺的相關證候因素，參照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語：證候部分》［2］及《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］，制定視瞻昏渺-濁邪上犯的中醫(yī)證候量化表，納入視物昏朦、頭目脹痛、惡心嘔吐、胸悶、納呆、苔膩等項目，每個項目按無、輕、中、重分別予0～3分，每個相關項目得分相加即為證候積分。所有入選患者在術前1天及術后口服中藥1月后分別填寫該量表，得出證候積分。

3.2 統計學方法：采用SPSS16.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示。其中BCVA、病程、裂孔大小、中醫(yī)證候積分采用t檢驗；組內術后末次視力與術前視力比較用配對t檢驗；裂孔閉合率、裂孔閉合形態(tài)及兩組間聯合晶狀體超聲乳化及人工晶體植入率采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果：分述如下。

3.3.1 兩組手術前后視力比較：詳見表1。

表1 兩組患眼手術前后最佳矯正視力比較（±s）

表1 兩組患眼手術前后最佳矯正視力比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

組別A組B組術后1月0.57±0.26*#0.77±0.18*眼數22 28術前0.93±0.39 1.13±0.36術后1周0.89±0.32*#1.53±0.29*術后3月0.45±0.23*0.56±0.16*術后6月0.40±0.35*0.54±0.17*

3.3.2 兩組裂孔閉合情況比較：A組和B組裂孔閉合率分別為95.45%（21眼）和96.43%（27眼），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。閉合形態(tài)：U型，恢復成為正常的黃斑中心凹形態(tài)；V型，黃斑中心凹接近豎直的愈合形態(tài)；W型，黃斑裂孔邊緣與視網膜色素上皮層貼附、黃斑中心凹神經上皮層缺損。U型閉合術后視力恢復最好，W型最差［4］。A組U形閉合17眼，V形閉合4眼，B組U形閉合21眼，V形閉合6眼，閉合形態(tài)兩組無明顯差異（P＞0.05），兩組均未出現W型愈合。

3.3.3 手術方式：兩組均有16例聯合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入術，兩組手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.3.4 兩組中醫(yī)證候積分比較：詳見表2。

表2 兩組治療前后證候積分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后證候積分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

組別A組B組術后1月10.30±4.2*#15.30±5.2眼數22 28術前15.6±5.8 14.9±5.3

4 體會

視瞻昏渺（特發(fā)性黃斑裂孔）其發(fā)病機制目前尚未完全明確，目前比較公認的學說是1988年Gass提出的中心凹處的玻璃體皮質切線方向的牽拉導致黃斑裂孔的形成[5]，所以治療黃斑裂孔的手術方法主要是針對解除玻璃體切線方向牽拉的玻璃體切割術。目前手術中玻璃體腔填充物多選擇氣體，而本研究顯示平衡鹽溶液填充術后與C3F8填充術后最終效果相仿，而平衡鹽溶液填充術后的患者體位自由，術后舒適性提高，可以為更多的黃斑裂孔患者提供手術機會。不過本研究尚存在其局限性，如本研究限于黃斑裂孔小于400μm的患者，病例數量有待增加，隨訪時間有待延長。如果這種手術方式長期效果良好，可以嘗試更大直徑黃斑裂孔。

另外，中醫(yī)學多認為視瞻昏渺（特發(fā)性黃斑裂孔）的病因病機為濕熱、痰濁內蘊，上犯清竅，或肝失條達，氣滯血瘀；或肝腎兩虛，精血不足，目失濡養(yǎng)；或久病過勞，心脾兩虛，氣血不足，目失所養(yǎng)[6]。筆者于長期臨床實踐中所見以“濁邪上犯”者居多，術后常以利濕化濁為法，予中藥組方“眼清合劑”調理以促進恢復，探討中醫(yī)藥對患者全身狀態(tài)的積極調整作用。

本病嚴重影響患者視覺質量，而本次研究數據表明中醫(yī)藥治療對于該病證候表現具有一定的影響，術后用中藥組的證候表現較前減輕，而同樣手術后未用中藥組其證候積分未見明顯變化。我科經驗組方“眼清合劑”中石菖蒲入心、脾、膀胱三經，具有開竅化濕之功，是為君藥，《本經》有言“其可通九竅，明耳目”；膽南星味辛、性微涼，而半夏味辛性溫，一陰一陽共為臣，主化濁除痰；澤瀉、豬苓、茯苓滲濕利下，佐以牛膝、杏仁下行濁氣，豆蔻芳香運行，共散瘀濁。諸藥合用，具有明目化濁、行氣散瘀之功，對患者術后恢復有積極作用[7]。