舒健

隨著心外科技術(shù)的進(jìn)步，瓣膜置換術(shù)的安全性逐漸提高，目前是治療心臟瓣膜病患者最有效的方法。患者可選擇機(jī)械瓣或生物瓣，大多數(shù)患者會(huì)選擇價(jià)格較低的機(jī)械瓣膜［1］。但是機(jī)械瓣膜畢竟是異物，手術(shù)過(guò)程中損傷的內(nèi)膜會(huì)激活凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)，而免疫球蛋白及纖溶酶均能夠激活補(bǔ)體系統(tǒng)(C3和C4)。并且補(bǔ)體系統(tǒng)活化后通過(guò)釋放一系列物質(zhì)能夠引起內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變［2］。為了提高心臟瓣膜病患者血漿補(bǔ)體治療效果，本研究對(duì)華法林治療對(duì)心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后患者血漿補(bǔ)體的效果進(jìn)行了探討分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2018年1月在本院心外科就診的131例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者瓣膜置換術(shù)后均進(jìn)行華法林抗凝治療；②患者之間無(wú)血緣關(guān)系；③簽屬知情同意書(shū)；④年齡＞18歲的中國(guó)患者；⑤入院后各項(xiàng)檢查完善［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病患者；②華法林過(guò)敏者；③孕婦；④甲狀腺功能異常者；⑤無(wú)血樣本患者；⑥術(shù)后無(wú)法隨訪者。所有患者按照華法林的劑量不同分為＜3 mg/d(26例)、3 mg/d(27例)、4.5 mg/d(25例)、6 mg/d(28例)、＞6 mg/d組(25例), 根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)及凝血酶原時(shí)間(PT)調(diào)整藥量。所有患者中, 男71例 , 女60例；年齡27～75歲, 平均年齡(51.34±10.45)歲；文化程度：高中15例(11.5%)、初中30例(22.9%)、初中以下86例(65.6%)；病程情況：病程＜3年者31例(23.7%),3～10年者75例(57.3%), ＞10年者(19.1%)；心臟病變類(lèi)型：主動(dòng)脈瓣病變36例, 二尖瓣病變61例, 聯(lián)合瓣膜病變34例,患者有瓣膜病變合并高血壓。

1.2 方法 待患者入手術(shù)室后, 取仰臥位, 醫(yī)生可根據(jù)患者心臟病變類(lèi)型進(jìn)行瓣膜置換術(shù), 通常在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù), 體外循環(huán)52～190 min, 主動(dòng)脈瓣和二尖瓣分別采用間斷縫合和連續(xù)縫合。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行華法林補(bǔ)體治療,均采用口服方式。按照分組的不同給予相應(yīng)的華法林劑量,觀察患者的血漿補(bǔ)體相關(guān)指標(biāo)變化。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同劑量給藥的患者用藥前后血漿補(bǔ)體C3、C4水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示, 兩組間比較采用t檢驗(yàn), 相關(guān)性分析采用Person相關(guān)分析法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

用 藥 前 ，＜3 mg/d、3 mg/d、4.5 mg/d、6 mg/d、＞6 mg/d組補(bǔ)體C3水平分別為(3.54±1.27)、(3.53±1.28)、(3.55±1.26)、(3.52±1.29)、(3.56±1.25)g/L，用藥后 ，分別為 (1.48±0.12)、(1.26±0.23)、(0.97±0.21)、(0.82±0.17)、(0.65±0.28)g/L ；用藥前 ，＜3 mg/d、3 mg/d、4.5 mg/d、6 mg/d、＞6 mg/d 組的補(bǔ)體 C4水平分別為 (2.31±1.65)、(2.32±1.64)、(2.30±1.66)、(2.33±1.63)、(2.29±1.67)g/L，用藥后 ，分別為 (0.43±0.09)、(0.34±0.12)、(0.33±0.21)、(0.31±0.28)、(0.30±0.16)g/L ；用藥前，五組患者血漿補(bǔ)體C3、C4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；用藥后，五組患者血漿補(bǔ)體C3、C4水平均低于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且隨著華法林口服劑量的增加，患者血漿補(bǔ)體C3、C4水平逐漸降低，呈負(fù)相關(guān)(r=-0.48、-0.62，P＜0.05)。

3 討論

自20世紀(jì)60年代開(kāi)始，瓣膜置換術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于瓣膜性心臟病的治療中?；颊呖筛鶕?jù)經(jīng)濟(jì)條件選擇機(jī)械瓣或生物瓣，機(jī)械瓣價(jià)格相對(duì)較低，大多數(shù)患者會(huì)選擇機(jī)械瓣，但機(jī)械瓣引發(fā)血栓的幾率較高，不利于患者預(yù)后，更嚴(yán)重的是容易導(dǎo)致心力衰竭，但使用時(shí)間較長(zhǎng)，相對(duì)生物瓣使用時(shí)間較短，患者可避免二次手術(shù)。

手術(shù)過(guò)程中損傷的內(nèi)膜會(huì)激活凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)，而免疫球蛋白及纖溶酶均能夠激活補(bǔ)體系統(tǒng)。補(bǔ)體是存在于正常人和動(dòng)物血清與組織液中的一組經(jīng)活化后具有酶活性的蛋白質(zhì)。早在19世紀(jì)末Bordet證實(shí)［4］，新鮮血液中含有一種不耐熱的成分，可輔助和補(bǔ)充特異性抗體，介導(dǎo)免疫溶菌、溶血作用，故稱(chēng)為補(bǔ)體。C4為激活途徑中的主要固有成分，C3參與共同末端通路，屬于活化后抗體介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答的主要效應(yīng)方式，應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)中。并且補(bǔ)體系統(tǒng)活化后通過(guò)釋放一系列物質(zhì)能夠引起內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變，如增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的趨化性和免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用等。目前在臨床治療藥物中，患者更偏愛(ài)選擇華法林，華法林效果顯著，患者使用方便。但華法林的安全性不高，患者病情不同，可給予不同劑量的華法林。因此，需要提高患者的認(rèn)知程度，提高瓣膜置換術(shù)后患者血漿補(bǔ)體的治療效果。本研究結(jié)果顯示，隨著華法林口服劑量的增加，患者血漿補(bǔ)體C3、C4水平逐漸降低 ，呈負(fù)相關(guān) (r=-0.48、-0.62，P＜0.05)。相關(guān)研究證明 ，增加患者對(duì)華法林的認(rèn)識(shí)，可減少出血事件的發(fā)生［5］。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)宣傳，加強(qiáng)患者對(duì)抗凝治療的了解，從而提高患者血漿補(bǔ)體療效，促進(jìn)患者預(yù)后。在血漿補(bǔ)體知識(shí)宣傳方面，醫(yī)務(wù)人員盡量使用簡(jiǎn)明易懂的語(yǔ)言或指導(dǎo)手冊(cè)，讓患者了解瓣膜置換術(shù)后的注意事項(xiàng)，也可安排補(bǔ)體治療方法交流會(huì)，讓血漿補(bǔ)體治療效果好的患者介紹心得和體會(huì)，進(jìn)一步提高患者對(duì)血漿補(bǔ)體的認(rèn)知程度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［6］。不僅要提高患者抗凝認(rèn)知程度，還要建立專(zhuān)門(mén)的補(bǔ)體指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，讓患者更好地了解華法林的用法，提高患者的重視程度，還要加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，提高患者對(duì)華法林的認(rèn)識(shí)和治療的依從性 ，更利于患者身體機(jī)能恢復(fù) ，提高患者生活質(zhì)量 ，此外 ，避免患者因耽誤血漿補(bǔ)體治療引發(fā)免疫功能異常［7，8］。

綜上所述，華法林在心臟機(jī)械瓣置換術(shù)患者術(shù)后血漿補(bǔ)體治療中的臨床效果顯著，能夠系統(tǒng)地祛除補(bǔ)體，減輕炎癥反應(yīng)，且華法林劑量與心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后患者的補(bǔ)體水平呈負(fù)相關(guān)。本研究選擇的病例相對(duì)較少，由于時(shí)間限制，對(duì)華法林血漿補(bǔ)體治療的研究存在不足之處，希望華法林在心臟機(jī)械瓣置換術(shù)患者術(shù)后血漿補(bǔ)體的臨床治療中有更好的發(fā)展，有更深一步的研究。