張媛媛 楊路鋒 張慧萍（通訊作者）

（馬鞍山市人民醫(yī)院超聲診斷科 安徽 馬鞍山 243000）

痛風性關節(jié)炎（gouty arthritis, GA）是一種臨床常見的風濕性疾病，主要是因嘌呤代謝異常、血尿酸水平持續(xù)增高使單鈉尿酸鹽（MSU）在滑膜、滑囊及關節(jié)軟骨表現等組織中沉積所引發(fā)的一種炎癥反應性疾病[1]。GA早期診斷能夠有效阻止或逆轉關節(jié)損害，提高預后質量[2]。

1.高頻超聲在GA中的診斷價值

1.1 GA的高頻超聲影像學表現

GA在高頻超聲中有典型性影像學表現，主要包括：（1）痛風石：超聲檢查主要顯示為受累關節(jié)有團狀、云霧狀、片狀、點狀強回聲，邊界欠清晰，內部回聲欠均勻，后方則伴或不伴有聲影，彩色多普勒超聲顯示無血流信號[3]。（2）雙邊征：主要顯示為受累關節(jié)軟骨組織表面有線狀高回聲，與無回聲軟骨組織下高回聲骨表面會形成兩條明顯平行的高回聲線。（3）關節(jié)腔積液：關節(jié)腔中會顯示條狀或帶狀無回聲區(qū)。（4）關節(jié)腔內點狀或團狀強回聲：關節(jié)腔或增厚滑膜中散布有多發(fā)性直徑低于1mm的點狀強回聲區(qū)，后方不伴有聲影，或者關節(jié)腔內會有團狀強回聲，同時在后方有聲影顯示。（5）關節(jié)周圍肌腱內有點狀或團狀強回聲。（6）滑膜增生：部分關節(jié)有明顯的滑膜增厚現象，顯示為片狀弱回聲或低回聲，彩色多普勒超聲顯示滑膜中有點狀或條狀血流號[3]。（7）骨侵蝕：部分患者關節(jié)骨組織表面會有局部骨皮質不連續(xù)或骨贅形成，部分患者關節(jié)表面骨皮質則為毛糙或不光滑現象。（8）腱鞘炎：部分患者關節(jié)周邊會出現健鞘炎，顯示為腱鞘增厚，低回聲或無回聲區(qū)，并有明顯增多的血流信號。

對照研究顯示，GA的高頻超聲影像學表現與健康人群存在明顯的特異性表現：（1）關節(jié)腔或滑膜表面有大小不等的斑點狀高回聲，為暴風雪樣征象。（2）關節(jié)腔和關節(jié)周圍軟骨組織中有大小不等、形態(tài)欠規(guī)則的非均質云團狀回聲，少部分患者后方伴有弱聲影。（3）平行雙邊征。這三種表現的檢出率顯示為GA組顯著高于其他關節(jié)炎患者?；ぴ龊?、關節(jié)腔積液、骨侵蝕、血流信號等超聲表現則在GA組與其他關節(jié)炎患者之間無明顯差異，是GA的高頻超聲非特異性表現。也有研究顯示，痛風石、骨侵蝕在GA患者中的檢出率要顯著高于其他關節(jié)病變患者。OMERACT在2015年將雙邊征、痛風石、聚集體及骨侵蝕作為GA超聲下病變的定義。高回聲不均質回聲則為痛風石超聲征象，痛風石形成一般需要較長的病程，因此，在對比研究中會出現特異性與非特異性差異，在早期診斷時不能根據有無痛風石來評估GA的發(fā)生?；芈暻闆r會因痛風石致密度不同顯示出不同形態(tài)的回聲。超聲還可顯示出痛風石鄰近的骨皮質破壞情況，對于痛風石大小變化也有較高敏感度，平均血尿酸濃度和痛風石直徑成反比，并能清晰、直觀顯示內部結構，內部無血流信號，可用于與腫瘤征象進行鑒別診斷。

1.2 高頻超聲對于GA的診斷效能

根據OMERACT標準診斷GA，雙邊征在GA中的診斷敏感性可達92.3%以上，特異性可達到100%；痛風石敏感性則可達到23.1%以上，特異性可達到100%；暴風雪征敏感性可達到46.2%以上，特異性可達到100%；聚集體診斷敏感性可達到35.9%以上，特異性可達到85.7%以上；通過1個及以上征象聯合診斷時敏感性可達到94.9%，特異性則在71.4%左右。高頻超聲特異性征象診斷GA顯示了很高的診斷效能。比較研究顯示，高頻超聲診斷GA患者的符合率可達到89%，顯著高于X線、CT及MRI的診斷符合率，但與雙能譜CT診斷效能無明顯差異[4]。

1.3 不同時期GA的不同超聲表現

痛風石、肌腱內點狀或團狀強回聲、血流信號是鑒別診斷急性GA與慢性GA的特異性超聲表現，急性患者3種征象檢出率均顯著高于慢性患者[5]。急性GA發(fā)作時，關節(jié)滑膜內血管有明顯增生，并形成較多的血管翳，高頻超聲對于血管翳形成過程中的病理學改變有較高的敏感性，因此對于早期GA診斷及療效評估有顯著作用。血流信號的區(qū)別提示，早期GA診斷時，可將彩色多普勒超聲顯像作為一項重要的輔助診斷方法，在進展期時，關節(jié)滑膜內血流信號會有明顯增多的現象，在靜止期、治療后則會出現明顯的血流信號減少現象。痛風石與肌腱內點狀或團狀強回聲可作為GA診斷的一種特異性征象，但病程急性期內陽性檢出率較低，無法作為GA早期診斷的特異性條件。

在急性發(fā)作期、首次發(fā)作與既往受累GA患者中，急性發(fā)作期患者的雙邊征、痛風石、滑膜炎、骨侵蝕、關節(jié)腔積液檢出率要高于其他兩個時期的患者，且2種以上征象檢出率最高。首次發(fā)作的患者主要表現為滑膜炎，有少數患者有雙邊征、骨侵蝕征象，同時伴有2種及以上征象者檢出率最低，極少數患者或無患者出現痛風石征象。既往受累患者的滑膜炎檢出率最低，雙邊征、痛風石檢出率及伴有2種以上征象者則高于首次發(fā)作患者，低于急性期患者。

2.鑒別診斷

2.1 GA與其他關節(jié)病變

尿酸鹽沉積、雙邊征、痛風石及腱鞘炎4種高頻超聲征象是鑒別診斷GA與類風濕性關節(jié)炎（RA）或骨性關節(jié)炎的主要特異性表現，這4種征象在GA中的檢出率要顯著高于其他關節(jié)炎患者。部分病程較長的RA患者，關節(jié)滑液中也會有高回聲點漂浮物，其原因可能在于滑液中有蛋白滲出，降低增益能夠提升回聲探測能力，以鑒別兩種回聲征象的不同。

也有研究顯示，可通過骨侵蝕鑒別診斷RA與GA.高頻超聲在診斷骨侵蝕現象時，在骨關節(jié)結構破壞邊界、形態(tài)、周邊軟組織病變方面的診斷效能要高于X線，GA與RA均會出現骨侵蝕現象，GA骨侵蝕發(fā)生原因主要在于痛風石形成后，會對機體產生刺激，進而出現酶降解骨、軟骨下基質等特異性病變，進而破壞骨質。超聲顯示痛風石旁會有圓形或橢圓形骨質破壞，為穿鑿樣改變，邊界清晰，旁邊骨皮質會向內凹陷，并呈現為弧形改變，無端骨皮質則有明顯的上翹突出，邊緣銳利，且有硬化邊緣存在。高頻超聲通過受累關節(jié)、邊界、形態(tài)、滑膜增生現象等骨侵蝕直接征象與痛風石、雙邊征、點狀高回聲等間接征象的顯著差別，能夠有效鑒別診斷RA與GA。

2.2 無癥狀高尿酸血癥與GA

高頻超聲檢查顯示，兩種疾病在受累關節(jié)、雙邊征、痛風石、滑膜炎、骨侵蝕檢出率上有明顯差異。無癥狀高尿酸血癥主要受累關節(jié)為第一跖趾關節(jié)、足踝關節(jié)、膝關節(jié)，GA受累關節(jié)則包括第一跖趾關節(jié)、足踝關節(jié)、膝關節(jié)與手腕關節(jié)，GA的雙邊征、痛風石、滑膜炎、骨侵蝕發(fā)生率要顯著高于無癥狀高尿酸血癥。其原因主要在于無癥狀高尿酸血癥病程較短，尿酸鹽晶體在關節(jié)軟骨組織表面的沉積較少，痛風的反復發(fā)作則會使晶體沉積不斷增加，并顯示為明顯的雙邊征與痛風石征象，因此，GA首次發(fā)作患者的滑膜炎檢出率要顯著高于GA復發(fā)患者，而復發(fā)患者的雙邊征、痛風石檢出率要顯著高于首次發(fā)作患者，提示患者在出現關節(jié)異常時，要及早發(fā)現診治，避免病程遷延。

3.結語

影像學診斷GA為無創(chuàng)性診斷提供了多種方法，高頻超聲則因其無創(chuàng)性、特異性表現在GA診斷中的優(yōu)勢，成為一種臨床優(yōu)選檢查方法，這種方法能夠對GA患者各部位尿酸鹽沉積進行診斷，結合GA超聲病變特征進行檢查，不僅能夠為GA早期診斷提供更多信息，還能夠用于治療引導、預后監(jiān)測等方面，高頻超聲在GA診斷中的優(yōu)勢也越來越突出，如何提高其診斷效能，獲取更多的準確信息，仍是需要不斷探索的領域。