劉虹偉 董飛 安麗

延髓梗死是缺血性腦卒中非常少見的類型,有報道顯示其發(fā)病率≤2.5%,常見病因是椎動脈粥樣硬化。可因咽部肌群的活動不協(xié)調(diào)、舌下神經(jīng)遲緩性癱瘓表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、咽反射減弱或消失等,直接影響患者的生活質(zhì)量［1］。本院結(jié)合患者的情況將臨床中廣泛使用的直流電聯(lián)合改良球囊擴(kuò)張術(shù)治療延髓梗死吞咽障礙患者,旨在提高患者的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～10月本院收治的20例延髓梗死吞咽障礙患者作為研究對象,均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］,并全部經(jīng)腦CT或磁共振成像(MRI)檢查證實。

1.2 方法 對20例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)《中國腦血管病防治指南》的規(guī)范進(jìn)行常規(guī)藥物治療,在康復(fù)訓(xùn)練中采用直流電聯(lián)合改良球囊擴(kuò)張術(shù)的治療方案。本科采用荷蘭Enraf-Nonius Myomed 632X吞咽障礙治療儀,將正極固定在頸后大椎穴,負(fù)極固定在甲狀軟骨切跡上,調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度為11～12 mA［3］,與球囊擴(kuò)張術(shù)同時進(jìn)行。選用14號雙腔導(dǎo)尿管,經(jīng)口腔將導(dǎo)尿管插入食管到達(dá)環(huán)咽肌下緣所處位置,首次由2 ml開始向?qū)蚬軆?nèi)注入冰0.9%氯化鈉溶液使球囊擴(kuò)張,然后將導(dǎo)尿管慢慢往外拉,直到有卡住的感覺或拉不動時,表明球囊已通過環(huán)咽肌狹窄處,交替向外提拉及放松導(dǎo)尿管6～8次后,啟動治療儀,使電流在正負(fù)極之間流動,產(chǎn)生刺激導(dǎo)致咽部肌肉收縮時將導(dǎo)尿管緩慢往外拉出,一旦有滑過的感覺或拉出阻力銳減時,表明球囊已脫出環(huán)咽肌上緣,拉出導(dǎo)尿管即可。隨訓(xùn)練次數(shù)的增加逐次向球囊內(nèi)注入0.5～1.0 ml的冰0.9%氯化鈉溶液,最終球囊擴(kuò)張至8 ml,但將尿管拉出前均應(yīng)先抽出部分0.9%氯化鈉溶液,使球囊內(nèi)僅保留2～3 ml,避免球囊過大造成咽部肌肉損傷［4］。平波治療5 min,三角波治療3 min,反復(fù)拉出球囊10次即可,1次/d,5次/周,共治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①采用SSA量表評定患者治療前后的吞咽功能,分為3個部分：臨床檢查：包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射、自主咳嗽,總分為8～23分；第1階段：讓患者吞咽5 ml 水3次,觀察有無喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況,總分為5～11分；第2階段：如果第1階段正常,則讓患者吞咽60 ml水,觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等,總分為5～12分。該量表評分最低為18分,最高為 46分,分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差［5］。②觀察并比較兩組治療前后吞咽功能分級情況。電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)被認(rèn)為是評定吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)。患者取直立或坐位(傾斜45～90°),進(jìn)食混有鋇劑的不同粘稠度的食物或液體,同時進(jìn)行側(cè)位和前后位X線透視,觀察會厭部吞咽動作。正常：VFSS完全正常；輕度：VFSS基本正常；中度：VFSS提示會厭上提功能減退或消失,會厭隱窩單側(cè)或雙側(cè)可見鋇劑殘留；重度：除VFSS提示有殘留征象外,可見鋇劑經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)主支氣管進(jìn)入肺內(nèi),旋轉(zhuǎn)體位再次吞鋇可見鋇劑進(jìn)入氣道的方向。檢查確定患者吞咽時是否出現(xiàn)口腔、會厭谷及梨狀窩滯留、口咽期時長、發(fā)生誤吸時間及量等情況［6］。③采用SF-36量表調(diào)查患者治療前后的生活質(zhì)量,該量表概括了生理、心理、社會及精神等多方面的健康概念,分為軀體健康總評(PCS)和精神健康總評(MCS),量表包含8個維度和1個健康變化,得分越高表示生活質(zhì)量越高［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過3周治療,20例患者治療后SSA評分(22.0±2.82)分 低于治療前的(33.8±3.19)分,SF-36評分(121.2±11.0)分高于治療前的(81.8±6.22)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。20例患者治療前吞咽功能正常0例、輕度障礙3例、中度障礙12例、重度障礙5例,治療后吞咽功能正常12例、輕度障礙8例、中度障礙0例、重度障礙0例；20例患者治療后吞咽功能分級情況優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.22,P=0.045＜0.05)。

3 討論

腦血管意外后患者因為大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)脊髓束、延髓及腦干等的損傷,吞咽食物時咽部肌肉啟動延遲,舌的推動力減弱,舌骨和喉的功能減弱,環(huán)咽肌開放不全或者完全不開放,導(dǎo)致誤吸和食物滯留,氣道保護(hù)和吞咽過程失調(diào)。有文獻(xiàn)報道,腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為51%［8］。延髓梗死患者可因疑核、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)受損,出現(xiàn)吞咽困難、同側(cè)軟腭、喉、會厭麻痹,聲音嘶啞,同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失,嚴(yán)重異常者食物因無法進(jìn)入食道導(dǎo)致食物滯留在舌根、會厭谷及梨狀窩等。如何有效、安全地治療吞咽障礙成了醫(yī)務(wù)工作者不能忽視的問題,直流電治療的主要原理是利用電場的影響,使體內(nèi)的離子濃度、細(xì)胞膜通透性、膽堿酯酶、pH值等均產(chǎn)生變化,改善局部的營養(yǎng)和代謝,調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能等。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用直流電治療主要是利用電流磁場的刺激,增強(qiáng)咽部肌肉力量,促進(jìn)喉上抬,減少食物舌根與會厭谷及梨狀窩的殘留。改良球囊擴(kuò)張術(shù)是通過注水球囊的直徑變化反復(fù)刺激來改善咽部肌群的功能,誘發(fā)吞咽動作 ,訓(xùn)練吞咽動作的協(xié)調(diào)性及力量,臨床中多用于環(huán)咽肌失弛緩癥的患者。吞咽障礙的患者在臨床治療中多采用單一的球囊擴(kuò)張術(shù),存在療程長、進(jìn)展緩慢等情況,給患者帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力。在治療的過程中,可借助直流電治療儀清晰地觀察出患者在做吞咽動作時咽肌反射情況,治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了單一的直流電療法或球囊擴(kuò)張術(shù)。

本組研究結(jié)果顯示,經(jīng)過3周治療,20例患者治療后SSA評分(22.0±2.82)分低于治療前的(33.8±3.19)分,SF-36評分(121.2±11.0)分高于治療前的(81.8±6.22)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。20例患者治療前吞咽功能正常0例、輕度障礙3例、中度障礙12例、重度障礙5例,治療后吞咽功能正常12例、輕度障礙8例、中度障礙0例、重度障礙0例；20例患者治療后吞咽功能分級情況優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.22,P=0.045＜0.05)。

綜上所述,對延髓梗死吞咽障礙患者進(jìn)行正確的診斷評估,制定個體化治療及康復(fù)方案,對于提高患者生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥、降低病死率具有重要的價值。大量文獻(xiàn)也表明及時、有效地進(jìn)行康復(fù)與物理療法介入能夠促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù),提高療效。