谷雅君

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病, 高血糖產(chǎn)生的原因通常是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損。目前尚無根治糖尿病的方法, 但通過多種治療手段可以控制好糖尿病。包括糖尿病患者的教育, 經(jīng)常監(jiān)測血糖, 飲食調(diào)節(jié),運動治療和藥物治療, 藥物治療的方式控制血糖是常用的方法［1,2］。糖皮質(zhì)激素主要為皮質(zhì)醇(cortisol), 可以有效調(diào)節(jié)糖類代謝。藥學監(jiān)護是與藥物治療有關的服務, 可以促進藥物的合理使用, 提高藥物的治療效果［3］。本研究根據(jù)糖皮質(zhì)激素對血糖的影響分析臨床藥師藥學監(jiān)護服務內(nèi)容。

1 病例資料

1.1 病例1 女, 65歲, 多飲、多食、消瘦12年, 下肢浮腫伴麻木1個月。經(jīng)常出現(xiàn)煩躁、口渴、多飲, 飲水量達4000 ml/d,伴隨尿量增多?；颊呓?年來, 伴隨高血壓、冠心病等綜合征, 無藥物過敏史, 長期便秘, 睡眠差。經(jīng)本院檢查血糖12.5 mmol/L, 尿糖(++++)?；颊叩纳L激素、性腺激素、甲狀腺激素等均低于正常標準。為此患者每天服用強的松5 mg/次。服用一段時間發(fā)現(xiàn), 患者白天血糖較高, 晚上血糖較低。為了詳細了解患者血糖的變化, 為患者安裝動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS), 隨時顯示不同時間患者的血糖情況［4］。

監(jiān)護服務分析及內(nèi)容： CGMS顯示患者1 d內(nèi)血糖的變化 ：在 7：00 時口服強的松 5 mg, 在 7：00～11：00 血糖未出現(xiàn)較大的波動, 從11：00～21：00開始, 血糖迅速升高且保持在較高的水平 , 從 21：00 開始血糖出現(xiàn)下降趨勢 , 在 3：00～7：00 時間段, 血糖最低。分析：強的松的藥效高峰期與血糖的高峰期趨勢一致, 夜間之所以出現(xiàn)低血糖可能與藥物在體內(nèi)的濃度下降有關, 也與如胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素。生長激素等一些生糖激素分泌減少有關。在住院后, 可以在12：00午餐飯前給予患者注射8～12 U門冬胰島素, 在睡前適當加餐。采取新的措施后, 經(jīng)檢查患者的血糖空腹為6～7 mmol/L, 用餐后為7～11 mmol/L, 患者血糖控制良好。

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素, 主要為皮質(zhì)醇, 主要具有調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用, 可以有效促進蛋白質(zhì)的分解代謝, 減少機體對葡萄糖的利用, 促進肝糖原和血糖增加。強的松藥物的半衰期約為1 h, 老年人會因為肝腎功能減弱, 藥物的生理半衰期會延長。并且糖尿病患者的血糖受多種因素的影響,如遺傳因素, 糖尿病存在家族發(fā)病傾向, 1/4～1/2患者有糖尿病家族史?；蛲蛔円彩侵匾脑? 如胰島素基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等［5］。長期缺乏鍛煉也會影響血糖,增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性, 降低體重, 減少身體脂肪量, 增強體力, 提高工作能力和生活質(zhì)量。不合理的飲食也會影響血糖, 情緒、氣候、其他疾病均會有所影響。所以在糖皮質(zhì)激素藥物控制血糖的過程中, 應根據(jù)患者的血糖的變化結(jié)合藥的藥理作用, 適當?shù)淖龀稣{(diào)整, 達到做好的臨床療效。

1.2 病例2 男, 68歲, 患者在近6個月出現(xiàn)口干、多飲、多食、多尿、易饑, 未得到重視。在近1周上述癥狀加重,心理焦慮、多飲, 飲水量達3000 ml/d, 出現(xiàn)明顯的乏力、皮膚脫皮。有高血壓、慢性心功能不全、糖尿病、皮膚濕疹病史。在治療中考慮到患者脫皮嚴重癥狀, 首先使用大量激素沖擊,再使用氫化可的松100 mg靜脈滴注, 2次/d。癥狀得到控制后,口服用強的松, 10 mg/次, 3次/d, 等皮膚脫皮癥狀緩解, 劑量減少到5 mg/次, 3次/d。使用CGMS檢測不同時間患者的血糖情況。在患者早、中、晚飯前均注射門冬胰島素30,劑量分別為16～20 U、12～16 U、12～20 U。經(jīng)過CGMS顯示,在治療1周后, 患者出現(xiàn)低血糖反應, 立即給予葡萄糖口服液30 ml。根據(jù)血糖的變化, 適時進行藥物劑量的調(diào)整。

監(jiān)護服務分析及內(nèi)容：糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素時,應根據(jù)患者的血糖變化, 調(diào)整糖皮質(zhì)激素藥物的劑量。對于減少激素用藥時, 保持原來劑量的降糖藥物會導致低血糖癥狀的產(chǎn)生, 所以要考慮口服葡萄糖溶液進行補充。對病情復雜, 并發(fā)癥多的患者應該在醫(yī)生的診斷下開出醫(yī)囑, 并且是在專業(yè)醫(yī)師的指導下, 合理用藥。

2 討論

長期存在高血糖, 會導致眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)各種組織的慢性損傷以及功能障礙, 所以降糖是治療高血糖癥狀的關鍵。糖皮質(zhì)激素具有較強的抗炎抗變態(tài)反應作用, 以及促進糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝的作用。不同劑量的糖皮質(zhì)激素藥理不同, 如大劑量或高濃度糖皮質(zhì)激素有強大而非特異性的抗炎作用, 對各種炎癥均有效［6,7］。在病例2患者的治療中, 因患者出現(xiàn)較嚴重的皮膚脫皮癥狀, 故需要大量激素沖擊, 達到消炎的作用。較小劑量就促進蛋白質(zhì)的分解,如強的松龍可增加異煙肼在肝臟代謝和排泄, 降低異煙肼的血藥濃度和療效。

藥學監(jiān)護是一種藥師結(jié)合患者的情況, 協(xié)同醫(yī)師提供藥物使用的服務, 注重藥物相互作用, 指導臨床合理用藥［8］。本次研究通過對糖尿病患者使用糖皮質(zhì)激素后血糖的變化監(jiān)控, 分析臨床藥師藥學監(jiān)護服務的內(nèi)容。對血糖的檢測, 是藥師合理調(diào)整藥物劑量, 藥物搭配的重要依據(jù)。

總之, 開展藥學監(jiān)護減少了藥物的不良反應, 大幅度減少或杜絕了不合理用藥, 節(jié)約了藥物資源, 降低了醫(yī)療費用,值得在臨床用藥中推廣應用。