陳思詩 丁景新

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海 200000

卵巢腫塊是婦科的常見疾病之一，但妊娠期間合并卵巢腫塊的情況相對少見。隨著產(chǎn)檢B超的普及和生育年齡的增加，妊娠合并卵巢腫塊的發(fā)病率和檢出率都在不斷上升，將近1%的孕婦在孕期被診斷為合并卵巢腫塊[1]，且其中良性囊腫占95%～99%。關(guān)于妊娠合并卵巢囊腫的總體發(fā)病率，不同報道差異較大，約為0.15%～5.7%[2]。因缺乏充足的臨床治療經(jīng)驗，且目前尚無國際公認(rèn)的臨床指南，關(guān)于妊娠合并卵巢囊腫的治療仍存在較多爭議。盡管它的診療思路與非孕期有相似之處，但仍需考慮妊娠這一特殊狀態(tài)對診療帶來的影響。妊娠合并卵巢囊腫的患者中有65% ～ 80%無明顯臨床癥狀[3]。大部分患者在孕早期或孕中期行產(chǎn)檢B超時意外發(fā)現(xiàn)腫塊。也有部分患者因腹痛等癥狀就診。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG，American college of obstetricians and gynecologists）已于2016年推出了針對附件腫塊的最新診療指南，但目前仍沒有適用于妊娠合并卵巢腫塊的診療指南。

1 病理類型

妊娠早期發(fā)現(xiàn)的卵巢來源腫塊主要為功能性囊腫，如黃體囊腫、濾泡囊腫等。功能性囊腫常于孕14～16周后自行消退。故孕16周后最常見的卵巢腫塊逐漸變?yōu)槌墒煨曰チ?，其次是卵巢囊腺瘤[4-5]。

在妊娠合并卵巢腫塊患者中，約有1%～5%為卵巢惡性腫瘤。后者的發(fā)病率為1/15000～1/32000。最常見的病理類型為上皮性腫瘤（50%）、生殖細(xì)胞腫瘤（30%），其他病理類型如肉瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等[3]。＞90%的生殖細(xì)胞腫瘤分期為Ⅰ期，腫塊較大，且患者預(yù)后較好。另約有10%～20%為交界性腫瘤，大部分無需化療，且預(yù)后較好[6]。

2 腫塊評估

妊娠合并卵巢腫塊的評估，重點在于了解卵巢腫塊性質(zhì)和分析孕期治療干預(yù)的必要性。如于孕期進行不必要的手術(shù)干預(yù)，可能會給母兒帶來額外的手術(shù)風(fēng)險，如早產(chǎn)、流產(chǎn)、子宮損傷等，所以針對妊娠合并卵巢腫塊患者，治療前評估尤為關(guān)鍵。同時對于暫不行手術(shù)治療的患者，孕期的隨訪和評估也必不可少。評估主要通過臨床癥狀、影像學(xué)檢查和實驗室檢查等完成。

2.1 臨床表現(xiàn)

大部分患者無明顯臨床癥狀，但部分患者可因卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢腫塊破裂等出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。在各類并發(fā)癥中，孕期合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)最常見（發(fā)病率為1/10000～10/10000[7]），且常發(fā)生于孕8～17周。相比而言卵巢腫塊破裂在孕期少見。由于增大的子宮將卵巢腫塊推離盆腔，孕期卵巢腫塊發(fā)生扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險為非孕期的2倍[3]。有數(shù)據(jù)顯示卵巢腫瘤在孕期發(fā)生扭轉(zhuǎn)的比例高達10%～15%[8]，因此即使無明顯臨床癥狀，也應(yīng)充分評估卵巢腫塊在增大過程中發(fā)生扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險，必要時進行干預(yù)。孕期卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的高危因素包括：輔助生殖技術(shù)和腫塊直徑超過6～8cm。但一項回顧性研究顯示當(dāng)卵巢囊腫直徑過大時（超過10cm），發(fā)生扭轉(zhuǎn)風(fēng)險卻并不高于直徑6cm以下的囊腫[9]。對于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)持續(xù)時間超過36～48h的孕婦，急診手術(shù)不可避免。另外患者不適癥狀還可包括惡心、嘔吐，甚至休克等。

2.2 B超

B超是孕期評估卵巢腫塊最重要的檢查手段，主要用于了解腫塊大小、位置及性質(zhì)。它在區(qū)分一些腫塊性質(zhì)上有較高的準(zhǔn)確度：畸胎瘤（準(zhǔn)確度97%）、子宮內(nèi)膜異位囊腫（準(zhǔn)確度80%）、其他單純囊腫（準(zhǔn)確度77%）[10]，且對區(qū)分腫塊良惡性也有較高的價值（準(zhǔn)確度80%）。一些特殊的影像學(xué)特征被認(rèn)為是惡性腫瘤在B超上的表現(xiàn)：直徑＞7cm、呈雙側(cè)、有分隔、有實性成份、有結(jié)節(jié)、有乳頭狀突起、不規(guī)則邊界、腹水等[5]。雖然目前有多種評分系統(tǒng)通過B超特征區(qū)分卵巢腫塊良惡性，如國際卵巢腫瘤分析小組（the international ovarian tumor analysis， IOTA）提出的簡單規(guī)則（simple rules）[11]，但仍沒有任何一種被證明足夠準(zhǔn)確。關(guān)于孕期B超是否應(yīng)增加多普勒血流信號用以評估卵巢腫塊仍有爭議，TC Wheeler等[12-13]認(rèn)為孕期腫塊血流信號的重疊可能讓人誤將良性腫塊當(dāng)成具有惡性可能，從而增加不必要的手術(shù)干預(yù)。

2.3 MRI

約有20%的卵巢腫塊在B超下因視野欠佳而不能對其性質(zhì)做出合理判斷，MRI是孕期B超的最佳補充。它在孕期使用安全，并且能對較大的腫塊進行充分評估[5]，并且相比于B超，能更好地區(qū)分非卵巢來源腫塊、子宮平滑肌瘤、卵巢冠囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫和其他含有實性成份的腫塊，從而避免孕期不必要的手術(shù)。此外MRI還可用以鑒別腸道疾病，如闌尾炎、感染性腸炎等[14]。雖然MRI較B超優(yōu)勢明顯，但仍建議只在B超無法判斷腫塊性質(zhì)時使用[15]。在增強MRI中作為造影劑的釓被美國FDA列入C類藥物，因此孕期不必要時不推薦行增強MRI檢查。另外因CT的離子化射線及造影劑可能造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)受損，在孕期不推薦使用[16]。

2.4 腫瘤標(biāo)記物

CA-125、AFP、LDH、hCG等腫瘤標(biāo)記物與卵巢腫瘤關(guān)系密切，但在孕期因腫瘤標(biāo)記物水平的波動，其參考性大打折扣。CA-125升高主要出現(xiàn)在卵巢上皮性腫瘤中。在正常孕婦中，CA-125水平可隨孕期出現(xiàn)波動：孕30～40d CA-125開始升高，并于孕35～60d達到峰值，至孕早期末尾，CA-125開始出現(xiàn)下降[3]。因此當(dāng)孕中期CA-125出現(xiàn)劇烈上升（1000～10000 U/mL）可能提示卵巢惡性腫瘤[17-18]。AFP升高一般見于生殖細(xì)胞腫瘤，如孕期AFP的MOM值達到9及以上，應(yīng)警惕生殖細(xì)胞腫瘤可能[14]。對顆粒細(xì)胞腫瘤敏感的抑制素B和抗苗勒管激素（AMH），及人附睪蛋白4（HE4）在正常孕婦體內(nèi)不會升高，因此可用于孕期診斷和隨訪[19]。其他腫瘤標(biāo)記物如LDH、hCG等在孕期參考價值極低 。腫瘤標(biāo)記物因孕期參考價值有限，主要用于隨訪治療效果及監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)情況，也可用于區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤。

2.5 孕期評估與隨訪

因孕期手術(shù)可導(dǎo)帶來早產(chǎn)、流產(chǎn)和胎兒窘迫等風(fēng)險[20]，一般認(rèn)為針對B超提示良性、患者無癥狀且直徑＜6cm的卵巢腫塊，孕期不建議過于積極處理，并鼓勵繼續(xù)觀察。對于無需急診處理的卵巢腫塊孕期應(yīng)堅持定期B超隨訪。如孕早期發(fā)現(xiàn)卵巢良性腫塊，可考慮于孕期第二次產(chǎn)檢時復(fù)查B超，了解腫塊大小及性質(zhì)變化。對于直徑＞5cm或形態(tài)可疑的卵巢腫塊，孕16周后必須重新B超評估。如孕中期卵巢良性腫塊仍無需處理，孕32 ～ 36周產(chǎn)檢時需再次復(fù)查B超了解腫塊大小及性質(zhì)變化[4，14]。隨訪期間對于持續(xù)存在至孕16周以后或不斷增大（生長速度超過3.5cm/周）的卵巢腫塊，應(yīng)充分評估腫塊有無扭轉(zhuǎn)、破裂、惡變等可能，必要時手術(shù)治療。但對于孕期發(fā)現(xiàn)的可疑惡性的、有較高扭轉(zhuǎn)風(fēng)險（腫塊直徑＞6cm）或伴隨臨床癥狀的卵巢腫塊都應(yīng)及時手術(shù)處理。

自發(fā)性卵巢過度刺激綜合征（spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome，sOHSS）患者在B超下可表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢明顯增大，內(nèi)見多個發(fā)育過度增大的突向表面的卵泡回聲，并可探及不同程度的胸腹水，常發(fā)生于孕8～14周。少部分患者癥狀可持續(xù)至孕14周后，但不建議在孕期行手術(shù)治療[21-22]，必要時可考慮行細(xì)針穿刺治療[23]。

3 妊娠合并卵巢腫塊的治療

手術(shù)是治療卵巢腫塊最直接的方式，約有0.5%～2%的孕婦會在孕期接受婦科手術(shù)治療。在明確孕期手術(shù)必要性后，選擇手術(shù)時機、手術(shù)方式成為孕期手術(shù)治療的關(guān)鍵。

3.1 手術(shù)時機

根據(jù)美國胃腸道及內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES，the society of american gastrointestinal and endoscopic surgeons）2017年的指南，孕期手術(shù)治療的最佳時間為孕中期[24]，推薦將孕期手術(shù)推遲至孕16 ～ 20周進行，最早不早于孕7周，最晚不晚于孕23周[25]。選擇原因如下[3]：（1）子宮未增大至完全遮擋手術(shù)視野，手術(shù)難度相對較??；（2）孕早期手術(shù)致流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險高，孕中期手術(shù)相關(guān)風(fēng)險明顯下降；（3）孕中期時藥物致畸作用最明顯時期已結(jié)束；（4）孕20周后頭低腳高位易引起孕婦低血容量、低氧血癥、低血壓等；（5）防止手術(shù)延遲造成的囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、囊腫破裂、惡性腫瘤病變升級等。目前針對孕期手術(shù)的合理時機仍有一定爭議，但一般認(rèn)為對于擇期手術(shù)患者，如非急診情況下建議將手術(shù)推遲至孕中期進行。如已隨訪至孕晚期的良性腫塊，不建議于孕期再行手術(shù)治療，如需手術(shù)可將手術(shù)時間推遲至剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后6～8周[26]。

3.2 手術(shù)方式

一般非孕期卵巢囊腫的術(shù)式分為卵巢囊腫穿刺術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)和卵巢切除術(shù)三種，卵巢囊腫穿刺術(shù)因有較高的復(fù)發(fā)率而極少被應(yīng)用，卵巢切除術(shù)主要針對圍絕經(jīng)期或已絕經(jīng)婦女。如患者有繼續(xù)妊娠要求，應(yīng)盡可能保留卵巢功能，因此卵巢囊腫剝除術(shù)是針對孕期卵巢囊腫的主要術(shù)式。孕期卵巢囊腫手術(shù)可選擇的進腹途徑有經(jīng)腹途徑和腹腔鏡途徑兩種。根據(jù)以往的經(jīng)驗，由經(jīng)過培訓(xùn)且有經(jīng)驗的醫(yī)生手術(shù)，孕期行腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)具有同樣的安全性。SF Ngu等[27]的回顧性研究顯示孕期腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)的產(chǎn)科結(jié)局無明顯差異。一項納入69名患者的前瞻性研究[28]顯示相比于經(jīng)腹手術(shù)，孕期行腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)有明顯的優(yōu)勢：更少的出血[（43±15）mL vs （51±13）mL，P=0.02] 、術(shù)后更少的疼痛 [疼痛評分（2.7±1.2）分 vs （5.9±1.5）分，P＜0.001] 以及更短的住院時間[（2.9±0.5）d vs （5.8±0.6）d，P＜0.001] ，且術(shù)后發(fā)生盆腔膜狀粘連或致密粘連的比例大幅下降（分別為6.25% vs 53.3%，0 vs 20%）。由于腹腔鏡的各項優(yōu)勢，近年來孕期通過腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫更受婦產(chǎn)科醫(yī)生的歡迎。丹麥國家指南（the Danish National Guidelines）推薦孕期行腹腔鏡手術(shù)，而非開腹手術(shù)[25]，并鼓勵術(shù)中行冰凍病理檢查。另外Koki Kurihara等[29]根據(jù)自己5年的臨床經(jīng)驗提出一些孕期腹腔鏡下卵巢囊腫剝除的手術(shù)技巧，并認(rèn)為如果術(shù)中能使用這些特殊的技巧，就可以提高手術(shù)成功率，并降低對胎兒的負(fù)面影響。這些技巧包括在腹腔鏡輔助下將卵巢囊腫拖出于臍孔穿刺平臺外操作、術(shù)中調(diào)整手術(shù)床角度以暴露囊腫位置，或用SAND球囊導(dǎo)管、直腸探針等器械輔助將卵巢囊腫牽引至臍孔等。因為孕期子宮增大，一定程度上遮擋了手術(shù)視野，增加了手術(shù)難度，如果能將卵巢囊腫牽引至穿刺平臺以外的開放空間后，手術(shù)可操作性可大幅上升。在術(shù)中適當(dāng)調(diào)整手術(shù)床的傾斜角度，可以使囊腫位置更加靠近穿刺平臺，從而更有利于將其牽引至平臺外。但需要注意的是隨意改變患者體位可影響患者的回心血量等，術(shù)中應(yīng)與麻醉醫(yī)生進行實時溝通。另外因為術(shù)中缺少器械牽引，將卵巢囊腫拖出于穿刺平臺可能存在困難，SAND球囊導(dǎo)管、直腸探針能較好地解決這一問題，尤其是幫助位置較深（如深陷在道格拉斯窩）的卵巢囊腫暴露。但在使用這些器械時應(yīng)注意，SAND球囊導(dǎo)管可能導(dǎo)致卵巢囊腫破裂，如囊腫為含有牙齒等堅硬成分的畸胎瘤，破裂后有可能對器官造成損傷，因此需與患者家屬充分溝通手術(shù)中的相關(guān)風(fēng)險。

近年來隨著單孔腹腔鏡應(yīng)用的推廣，孕期行卵巢囊腫剝除術(shù)，除在多孔腹腔鏡下進行外，還可選擇在單孔腹腔鏡下進行。相比于多孔腹腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡只在臍孔穿刺形成進腹通道，因此可以有效地降低患者術(shù)后的疼痛感，還可以提升患者的美觀滿意度[30]。一項納入90例患者的前瞻性研究顯示，單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)與多孔腹腔鏡相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后雌、孕激素水平變化均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)可以達到與多孔腹腔鏡相同的手術(shù)效果[31]。因單孔腹腔鏡的腹壁通道往往較大，相比于其他穿刺平臺，直徑較大的組織更容易通過。如能將卵巢囊腫牽引出單孔腹腔鏡穿刺平臺外，便可在關(guān)閉氣腹的條件下，于穿刺平臺外的開放空間行卵巢囊腫的剝除和卵巢縫合操作，這可以極大增加手術(shù)的可操作性，并同時降低腹腔鏡手術(shù)CO2的氣腹時間，從而降低胎兒酸中毒風(fēng)險。另外針對單孔腹腔鏡腹壁通道的選擇，北京協(xié)和醫(yī)院進行了一項66例患者的回顧性研究[32]，比較了TRIPORT（奧林巴斯，日本）腹壁通道、SILS（美敦力，美國）腹壁通道和HangtPort（北京航天卡迪）腹壁通道的使用效果及影響，結(jié)果顯示在單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中三種腹壁通道的圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后疼痛、隨診時間以及腹壁通道放置時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），這預(yù)示著目前單孔腹腔鏡的腹壁通道選擇多樣，這為單孔腹腔鏡的進一步普及提供幫助。

3.3 手術(shù)風(fēng)險管理

孕期手術(shù)的主要風(fēng)險有：早產(chǎn)（比非手術(shù)孕婦增加約20%[20]）、流產(chǎn)和胎兒窘迫，選擇孕中期進行手術(shù)可明顯降低早產(chǎn)、流產(chǎn)等風(fēng)險。而孕期行腹腔鏡手術(shù)，主要的風(fēng)險有兩條，分別為穿刺時損傷增大的子宮，以及制造CO2氣腹環(huán)境時出現(xiàn)胎兒酸中毒。針對以上兩個風(fēng)險，2014年的妊娠合并婦科腫瘤全球共識[33]提出孕期腹腔鏡手術(shù)的4個先決條件：（1）最長手術(shù)時間不超過90min；（2）氣腹壓力控制在10～13mm Hg；（3）采用開放式穿刺（Hasson法）避免穿刺針損傷；（4）由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生主刀?？刂剖中g(shù)時長和控制氣腹壓力有利于減少CO2累積造成的胎兒酸中毒及孕婦的肩背不適癥狀，統(tǒng)一穿刺方法及要求有經(jīng)驗的主刀醫(yī)生有利于降低術(shù)中子宮損傷風(fēng)險。另有專家提出除臍孔穿刺外，穿刺孔位置還可移至左上腹/右上腹部或至少高于宮底6cm[5]。關(guān)于孕期手術(shù)腹腔鏡氣腹壓力的范圍眾說紛紜，一些研究報道稱＜12mm Hg的氣腹壓力不足以提供腹腔內(nèi)足夠清晰的視野[34]，但另有報道顯示10mm Hg、甚至10mm Hg以下的氣腹壓力也足以提供清晰手術(shù)視野以順利完成手術(shù)[29]。孕期手術(shù)其他的注意事項還包括：孕20周后左側(cè)傾位以減少孕婦下腔靜脈受壓和保持孕婦心臟前負(fù)荷，雙極電刀代替單機電刀以減少術(shù)中煙霧造成的胎兒酸中毒等[3]。

3.4 圍術(shù)期治療

為改善妊娠結(jié)局，圍術(shù)期應(yīng)酌情進行相關(guān)輔助治療：（1）孕早期手術(shù)后，建議常規(guī)使用孕酮治療。（2）對于孕24～34周手術(shù)或孕34周前分娩的患者，應(yīng)于術(shù)前或分娩前48h予糖皮質(zhì)激素促胎兒肺部成熟治療。（3）術(shù)前術(shù)后應(yīng)聽胎心，如胎兒已可存活，應(yīng)行胎心監(jiān)護并監(jiān)測孕婦宮縮情況，術(shù)后行B超進行胎兒評估[35]。（4）所有Rh陰性血患者在術(shù)后72h內(nèi)應(yīng)予Rh免疫球蛋白（RhIG）注射治療。（5）鑒于孕期血液高凝狀態(tài)，圍術(shù)期建議個性化使用抗凝藥物[36]，術(shù)后可予肝素或低分子肝素（如依諾肝素40mg）皮下注射，建議術(shù)后使用壓力泵治療，并且惡性腫瘤患者抗凝藥物可使用至產(chǎn)后4～6周。術(shù)后可酌情使用止痛藥及止吐藥。（6）孕期可按需使用抗生素，孕婦可以安全使用的抗生素包括：頭孢菌素類、青霉素、紅霉素、克林霉素等[37]。（7）圍術(shù)期抑制宮縮藥物的使用目前仍有爭議，但一般不建議預(yù)防性使用，只有當(dāng)出現(xiàn)早產(chǎn)征兆時可考慮使用[3]。

3.5 妊娠結(jié)局

YJ Koo等[38]一項10年的回顧性研究顯示，孕期行針對卵巢腫塊的腹腔鏡手術(shù)是相對安全的。在隨訪的88位患者中，只有2例出現(xiàn)了自然流產(chǎn)，并且均出現(xiàn)在急診手術(shù)治療后。其他產(chǎn)科并發(fā)癥如早產(chǎn)、低出生體重兒、低Apgar評分、胎兒畸形等的比例都被控制在極低水平。Sherard等[39]一項12年的回顧性研究顯示，孕期急診手術(shù)會明顯增加流產(chǎn)率、早產(chǎn)率，它的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險比擇期手術(shù)有明顯升高。

4 小結(jié)和展望

針對孕期確診合并卵巢囊腫的患者，應(yīng)根據(jù)各項檢查結(jié)果制定個體化的治療方案。非惡性、無臨床癥狀且扭轉(zhuǎn)風(fēng)險低的卵巢囊腫患者應(yīng)鼓勵孕期隨訪觀察。需孕期擇期手術(shù)的患者應(yīng)充分與之溝通孕期手術(shù)風(fēng)險，并共同制定手術(shù)時間和手術(shù)方式。孕期行腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫已成為總體趨勢，一些新技術(shù)的應(yīng)用如單孔腹腔鏡手術(shù)為孕期卵巢囊腫的治療提供了新選擇。雖然妊娠合并卵巢囊腫和腫瘤的發(fā)病率正逐漸上升，但因目前臨床診療仍缺乏統(tǒng)一的指南指導(dǎo)，所以針對妊娠合并卵巢囊腫的手術(shù)指征、手術(shù)時間和手術(shù)方式的把握在各地還存在一定差異，建議盡快制定相關(guān)的臨床診療指南，以實現(xiàn)疾病的規(guī)范化診治。