文圖/中國醫(yī)藥科學 費 菲

2019年5月17日，為總結腦卒中防治工作進展并介紹下一年工作任務，中國腦卒中大會召開主題新聞發(fā)布會。國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會副主任王隴德院士在發(fā)言中詳細介紹了開展“減少百萬新發(fā)殘疾工程”的背景和工作進展，重點闡述了“減少百萬新發(fā)殘疾工程”下一步將要采取的各項措施和政策保障。他表示，卒中防控工程自2009年起啟動，2011年國家設立項目，迄今已有10年。通過總結多年來卒中防治工作的經驗和不足，我們提出了兩個方面的重大問題，并針對性提出了兩項重要的工作任務。國際上很多案例證明，通過幾十年的卒中防控工作實踐，使卒中的發(fā)病率和死亡率明顯降低。近年來國家衛(wèi)生健康委腦防委通過探索防治策略，建立防治體系，普及適宜技術，廣泛開展宣傳等措施，取得了一定進展，但是卒中在我國目前仍處于高發(fā)態(tài)勢。2018年，國家衛(wèi)生健康委開展了一項全國性調查，3500多家二、三級醫(yī)院當中，大部分的三級醫(yī)院和60%的二級醫(yī)院完成上報。2010年我國卒中患病治療人數(shù)為152萬例，2017年為351萬例，短短的7年翻了一倍多，說明卒中危險因素在大范圍中還是沒有控制好，特別是高血壓沒有得到很好的控制。美國研究者總結了50年來卒中發(fā)病率、死亡率持續(xù)下降的第一大原因是控制好血壓，但迄今為止我國的高血壓知曉率不到50%，治療率為30%左右，控制率為10%。

另外，卒中年輕化也與中年人群不重視控制好血壓有關。血壓控制不平穩(wěn)是卒中最主要的發(fā)病原因。王隴德院士說，2018年我到云南一家市級醫(yī)院開展義診，第一位患者是51歲的中年人，由于卒中已經陷入昏迷2周。在一旁看護的女兒是護士。她告訴我，父親患高血壓，卻不控制血壓，平時家里人管住不讓飲酒。發(fā)病當天由于大量飲酒迅速升高血壓導致卒中發(fā)生。由于普遍存在高血壓患者不注意控制血壓的現(xiàn)象，很多中年人發(fā)生卒中日益多見，而中年人發(fā)生卒中對家庭、社會的影響更為嚴重。前幾天，我去湖北武漢市第一人民醫(yī)院，在門診見到的第一位患者是42歲的中年人，同樣是由于血壓控制不佳，吸煙、飲酒，突發(fā)偏癱、昏迷。六七十歲的父母把他送到第一人民醫(yī)院。醫(yī)院診斷為大腦中動脈栓塞性腦梗死，迅速進行了取栓，第三天患者已經恢復正常行走。這些例子說明，在卒中急性期的及時治療可以挽救大量患者，避免殘疾。2018年國家衛(wèi)生健康委員會調查結果顯示，省、市級三級的醫(yī)療機構仍有近50%未常規(guī)開展靜脈溶栓。卒中急性期需要就近治療，靜脈溶栓的窗口期就4.5小時，如果送到一家不具備靜脈溶栓條件的醫(yī)院，再轉到有救治條件的醫(yī)療機構，時間就耽誤了，救治機會就喪失了。很多省、市級的三級醫(yī)院連靜脈溶栓技術都不開展，患者發(fā)病怎么救治？目前二級醫(yī)院中近90%沒有開展靜脈溶栓技術。其實，靜脈溶栓技術在縣級醫(yī)院就能開展。一家縣醫(yī)院只要具備一臺CT，就可以鑒別患者是缺血性卒中或出血性卒中。經過診斷患者不是出血性卒中，該醫(yī)院就能夠、也應該抓緊時間開展靜脈溶栓，跟時間賽跑，挽救患者的大腦?？h醫(yī)院不能及時搶救，送到市醫(yī)院往往黃金急救時間已經耽誤了。但目前近90%的縣醫(yī)院沒有開展靜脈溶栓。國際很多實例也證明，取栓對卒中救治的效果非常好，50%～60%的卒中患者取栓后獲得較好的預后。然而，我國80%的三級醫(yī)院未常規(guī)開展取栓技術，這就是我們衛(wèi)生系統(tǒng)未盡到責任，是影響群眾福祉的重大問題。在此背景下，我們提出了開展“減少百萬新發(fā)殘疾工程”的建議。

如前所述，我們針對兩個重大問題開展了兩項重要工作，一項工作是血壓管控行動。我們提出，由政府引領全面開展“30以上知血壓行動”，特別是針對中年人群，要讓他們要知曉自身血壓情況并進行血壓控制。所有政府機關、企事業(yè)單位、人口密集場所都應該設立血壓的自助檢測點。2017年9月起，英國舉行了全國性測血壓活動。血壓的自助檢測非常方便簡單，一旦發(fā)現(xiàn)血壓問題就可以立即就醫(yī)。同時通過信息系統(tǒng)聯(lián)網，對所有發(fā)現(xiàn)的高血壓患者進行定位，實行網格化管理，區(qū)分好社區(qū)的責任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的責任、大型醫(yī)療機構的責任。根據(jù)顧東風院士的研究推斷，如果能把我國人群的血壓控制好，每年可減少80萬例心腦血管突發(fā)事件，其中可減少69萬例卒中事件和11萬例心肌梗死。

另一項行動是迅速普及靜脈溶栓、取栓等腦卒中急救的適宜技術。如前所述，我國二級醫(yī)療機構都應該能開展靜脈溶栓技術，三級醫(yī)療機構都能開展靜脈溶栓取栓技術，但是大部分并未開展?，F(xiàn)在我們要從衛(wèi)生行政部門強行推動這項工作，提出的目標是限定在2020年底前，所有三級醫(yī)療機構必須常規(guī)開展靜脈溶栓取栓技術。所有二級醫(yī)療機構的其中一部分必須能開展靜脈溶栓技術，至少要有一家縣級醫(yī)療機構能開展靜脈溶栓工作。每個地方、每個縣至少要有一個縣級醫(yī)療機構能開展靜脈溶栓工作。到2022年，基本實現(xiàn)設立卒中中心的二級醫(yī)院要有一部分能夠開展取栓。重點是解決靜脈溶栓時間窗問題，解決就近治療問題，解決效益提高的問題。習總書記、春蘭副總理對這些建議都做了明確的批示，春蘭副總理要求我們要改進高血壓、腦卒中的治療。國家衛(wèi)生健康委也開展了一些工作，提出了上述的一些目標。下一步我們正在研究制定更具體的工作方案、落實的步驟和要求。上述提出的目標，如果醫(yī)療機構屆時不落實，相應的醫(yī)療機構業(yè)務考核將實行一票否決制，同時對當?shù)匦l(wèi)生行政部門提出批評。因此要求衛(wèi)生行政部門制定具體的工作方案和工作步驟，有效推進實現(xiàn)這一目標。具體到各級的醫(yī)院必須開展相應的醫(yī)療服務，并制定具體的行動步驟推進卒中防治工作。

巢葆華處長表示，過去的一年里，在國家衛(wèi)生健康委副主任、腦卒中防治工程委員會主任王賀勝及王隴德院士的帶領下，我國腦卒中防治工作快速推進，取得了明顯成效。國家一級卒中防治體系在逐步建設當中，省、市、縣卒中中心建設和區(qū)域性卒中防治模式及卒中防治工作逐步推進。目前在22個省已經成立了衛(wèi)生健康委腦卒中防治工作委員會，108家高級卒中中心已通過現(xiàn)場評估和數(shù)據(jù)、工作量的指控考核，得到了正式授牌。2018年國家衛(wèi)生健康委腦防委辦公室共評選出30家首批示范高級卒中中心，卒中防治關鍵適宜技術也得到了較大面積的推廣，城市卒中急救地圖不斷發(fā)布。此外，各醫(yī)院也通過多學科合作，推進建設綠色通道。2018年王隴德院士聯(lián)合80位院士發(fā)起遞交《關于開展“減少百萬新發(fā)殘疾”的工程》建議，由政府引導全面開展“30以上知血壓行動”，時刻掌握我國30歲以上職工的血壓數(shù)據(jù)。衛(wèi)生系統(tǒng)采取網格化管理措施，對查出的高血壓患者做好血壓控制。同時建議在衛(wèi)生系統(tǒng)內廣泛開展“腦卒中適宜技術普及”行動，即推廣靜脈溶栓、取栓等先進適用技術技術。2016年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《腦卒中綜合防治工作方案》，特別提出要推動我國卒中防治工作深入開展。國家衛(wèi)生健康委腦防委辦公室也組織了2019年腦卒中防治行動，通過抓好幾項重點工作來推動相關的工作落實。

巢葆華處長具體介紹了2019年開展的幾項主要工作：第一，明確工作目標，加快完善區(qū)域性腦卒中防治網絡。這一要求在國家衛(wèi)生健康委2016年公布的文件中就已經提出，到2020 年，60%以上縣(市) 、80%以上市(地、州) 、100%省(區(qū)、市)建設至少 1家符合要求的卒中中心。高級卒中中心建設在有條不紊在開展，基本上能夠實現(xiàn)目標。區(qū)縣級卒中中心也在繼續(xù)推進，基本能在期限內建成一家符合救治能力要求的卒中中心。

第二，堅持項目引領，推動腦卒中篩查防治工作。卒中篩查項目從2011年至今，全國200多個城市、地區(qū)在開展這項工作，為群眾開展免費的卒中篩查干預，使他們能及早了解自己的卒中危險因素，患者能得到及時的救治，縮短救治時間，提高卒中有效搶救率。同時注重推動腦心疾病健康管理師的免費培訓工作，做到對院外患者的及時隨訪，發(fā)現(xiàn)高危患者并開展腦心疾病健康宣教。目前已免費培訓了600多名腦心疾病健康管理師。2019年的工作目標是要完成80%的項目醫(yī)院腦心健康管理常駐，50%的項目醫(yī)院能配備專職腦心疾病健康管理師從事健康宣教。開展院內健康教育，院外跟蹤隨訪、用藥復診，了解患者的疾病，盡早控制好病情。

第三，落實指導規(guī)范，用規(guī)范來推動臨床工作。我們制定了規(guī)范指導臨床3年行動計劃綱領，通過2018年、2019年兩年時間學習領會腦防委各個專家組制定的20多部規(guī)范，到2020年真正做到執(zhí)行相關規(guī)定，用規(guī)范指導臨床工作。2020年～2021年將規(guī)范治療的理念從優(yōu)秀醫(yī)院向其他醫(yī)院推廣，從大型醫(yī)院向中、小型醫(yī)院推廣，真正實現(xiàn)全國同等質量的卒中治療的目標。

第四，以構建卒中急救地圖為抓手，打造“區(qū)域黃金一小時卒中救治圈”，加快城市卒中地圖創(chuàng)建，理順區(qū)域內院前急救、院中搶救流程。實現(xiàn)院前與醫(yī)療機構的高效協(xié)作，準確快速轉移患者，真正實現(xiàn)院外及時搶救、老百姓能及時識別卒中發(fā)作。2016年復旦大學附屬閔行醫(yī)院趙靜教授、美國賓夕法尼亞大學劉仁玉教授共同提出“中風1-2-0三步快速識別卒中法，即刻撥打120”口訣，并在國外和臺灣、香港、澳門等地區(qū)推出閩南語、粵語、潮汕話、客家話等《中風1-2-0視頻方言版》動畫科普視頻。1看：一張臉不對稱，口角歪；2查：兩只手臂單側無力，不能抬；0（聆）聽：說話口齒不清，表達困難。只要有其中一種表現(xiàn)，就應趕快撥打120。在等待120過程中，讓患者平躺，頭側轉，不要喝水吃東西，千萬不要隨便給患者喂服藥物，以免加重病情甚至窒息。打造“區(qū)域黃金一小時卒中救治圈”，在高級卒中中心的地區(qū)50%建立卒中急救地圖。主要包括三個板塊，一是老百姓知曉“中風1-2-0”，撥打120急救及時轉運到有卒中救治能力的醫(yī)院。沒有卒中救治理念和綠色通道的醫(yī)院會耽誤黃金搶救時間，如果按照舊的流程走，掛號、診斷、劃價、繳費、取藥、溶栓……我們將永遠跑不贏腦卒中對大腦的損傷速度。每耽誤一分鐘，腦細胞都以百萬級的數(shù)量死亡，在發(fā)病4.5小時內實施靜脈溶栓，24小時內評估后動脈取栓是腦卒中急性期救治的主要手段。區(qū)域黃金一小時卒中救治圈的核心理念是以時間為軸，進一步縮短卒中急救半徑和急救時間。我們考核一個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門和整個地區(qū)的醫(yī)療服務能力，主要是考核從卒中發(fā)病至治療時間；對醫(yī)院來說，要考核卒中患者入院至治療時間內科、外科的不同治療技術。通過精細化考核，緊緊抓住以時間為軸，把靜脈溶栓、取栓的搶救技術串起來才有意義。

第五，關口前移，推進“減少新發(fā)百萬殘疾工程”。這項工程對政府、社會、媒體、醫(yī)生、老百姓都提出了要求，全社會共同攜手才能把卒中急性期和非急性期的救治工作做好。2019年推進的卒中防治行動已經發(fā)布，今后我們每年將發(fā)布一版卒中中心報告，拿出數(shù)字來說話，一點一點地引領全國推進這項工作?！皽p少百萬新發(fā)殘疾工程”是卒中防治工作的重中之重，在黨中央國務院的高度重視和相關部門的通力協(xié)作下，我們廣大衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院、疾控中心多部門聯(lián)合行動起來，能為老百姓減少殘疾、減少死亡、減少復發(fā)、為增加人民的福祉作出貢獻。

自2015年開始，國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會每年都組織專家編撰我國卒中防治的白皮書——《中國腦卒中防治報告》，2019年還組織首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、蘇州大學第一附屬醫(yī)院等數(shù)家醫(yī)院和單位專家總結了多年來卒中中心的建設經驗，共同撰寫了我國第一部卒中中心的白皮書《中國卒中中心報告2019》。今后每年都將發(fā)布一次卒中中心報告，系統(tǒng)梳理我國卒中中心建設的經驗和取得的成果，為卒中中心下一步的建設指出方向，多部門、多學科協(xié)作建設好卒中中心；同時讓大家了解家門口有哪些醫(yī)院具備卒中救治能力，從而節(jié)約搶救時間，挽救患者的大腦和生命。我國卒中中心工作的推進確實十分不易，難在必須多學科聯(lián)合開展，比胸痛中心的建立更為困難，后者以一個科室為主就能建立起來。另一方面，老百姓出現(xiàn)胸痛就會就醫(yī)，但作為我國第一死亡原因的卒中發(fā)病起初多表現(xiàn)為頭暈、一過性黑矇等較輕癥狀，容易誤診。

海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院劉建民主任對《中國卒中中心報告2019》進行了解讀，談到了由國家衛(wèi)生健康委腦防委辦公室組織編寫的我國第一部卒中中心報告——《中國卒中中心報告2019》的編寫初衷，并簡要介紹了我國卒中中心建設取得的成果。

他表示，國家衛(wèi)生健康委腦防委辦公室在10年前設立機構開展卒中中心建設，第一次啟動的是腦卒中中篩查與防治基地建設，而卒中建設的核心是一級預防，通過對高危人群的篩查管控，降低我國卒中發(fā)病率，這是一個比較漫長的過程。 2015年國家衛(wèi)生健康委腦防委辦公室啟動了中國卒中中心建設，目的是在短時間內改變我國卒中發(fā)病后高死亡率和高致殘率。卒中中心建設的核心是綠色通道建設，而綠色通道建設的核心是多學科團隊的合作和融合。另外，以卒中中心為牽引，建立區(qū)域性卒中救治網絡。這是因為卒中發(fā)病后的救治技術是成熟的，關鍵是如何在最佳治療時間窗內及時救治患者。如果在發(fā)病1小時內搶救卒中患者，患者可以不發(fā)生殘疾，但到了發(fā)病后6小時，可能就有一半的患者發(fā)生殘疾，卒中發(fā)病后每一秒鐘對患者來說都非常珍貴。經過近5年的建設，國家卒中中心建設發(fā)展快速，成果非常顯著，此時國家衛(wèi)生健康委腦防委辦公室提出撰寫中國卒中中心建設報告可謂恰逢其時。撰寫卒中中心建設報告的目的是，每年總結國家卒中中心建設的進展和成果，總結好的、成熟的經驗使之快速地普及推廣，使我國卒中救治水平標準化、同質化，并使全國范圍內的卒中救治水平得到迅速提高；同時梳理出腦卒中中心建設當前存在的重要和共性的問題，以便更精準地針對下一年工作進行部署和計劃。

2019年發(fā)布的首部《中國卒中中心報告》的內容分為五個部分，第一部分主要為概述內容。梳理世界范圍內卒中中心建設的特點與差異，建設中國卒中中心的初衷與目的。第二、三部分主要論述中國卒中中心建設是如何管理的。美國、歐洲、大洋洲等國的卒中中心建設不盡相同，美國、歐洲是以學會為中心推進卒中中心的建設，造成的結果是有的地區(qū)推進好，有的地區(qū)推進不力。比如截至目前歐盟國家成熟的卒中中心非常少，很多患者不得不向幾家限定的卒中中心轉運。我國國土遼闊，地域條件差距較大，而醫(yī)療同質化水平較低，如果采取學會推進的方式，需要很長的時間才能將卒中急救這些非常急需而成熟的技術快速推廣到全國。英國是卒中中心建設最為成功的國家，采取的就是政府主導的方式推進卒中中心建設，快速地將卒中中心在整個英國不同區(qū)域內成批量的建設，目前英國建設的卒中中心數(shù)量已經趕上整個歐盟的卒中中心數(shù)量，這就是政府主導推進的好處。英國的卒中中心建設體系就是政府主導，各級醫(yī)療機構參與，與我國國情較為貼近。

我國卒中中心建設模式是政府主導和推進，各級醫(yī)療機構參與的模式。卒中中心建設在過去5年里取得了非常多的成績，是因為我們建立了一個好的組織管理模式。我國卒中中心的架構分為兩級、四層，上面的一級是高級卒中中心。高級卒中中心除了自身要具備很強的救治能力之外，還擔負著兩項重要的職責，一是要對區(qū)域內其他的醫(yī)療機構進行同質化、標準化的培訓；二以高級卒中中心為核心，建立區(qū)域內的同質化的救治網絡，使卒中患者發(fā)病后能在最短時間內找到區(qū)域內有救治能力的醫(yī)院。其職責是要帶動區(qū)域內有條件的醫(yī)療機構將卒中救治的基本技術都開展起來。這就使這一區(qū)域內任何一個點的患者發(fā)生卒中，都能在最短的距離找到有救治能力的醫(yī)院。比如區(qū)域內有3家醫(yī)院有卒中救治能力，但其中一家醫(yī)院需要等待很長時間，但另一家醫(yī)院卻有空余救治資源，無需等待，通過卒中急救地圖就能滿足多維度的卒中急救需求，真正發(fā)揮卒中急救網絡區(qū)域互補優(yōu)勢。過去的5年中，我們建立了500家卒中中心，其中200家是高級卒中中心，在高級卒中中心的基礎上又設立了15家示范卒中中心。示范卒中中心需要滿足更高的條件，除了要滿足高級卒中中心的兩項重要職責，還要幫助國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治委員會共同制定各種卒中防治標準、指南和規(guī)范，同時要完成更多的培訓任務，起到示范的作用。

下面一級就是卒中防治中心，即要具備卒中基本的評估和救治能力，其中的核心就是卒中的診斷和靜脈溶栓以及其他救治基本能力，這一級核心是以縣級醫(yī)院為主。過去幾年間，我國的卒中防治中心在摸索的過程中前進，發(fā)展態(tài)勢非常好，有的縣級醫(yī)院卒中防治中心的硬件條件、組織能力非常強，甚至不比高級卒中中心差。對于好的卒中防治中心，我們也要樹立榜樣，在不同區(qū)域內將卒中中心建設快速推向深入。我們制定的目標是在我國60%的縣建立卒中防治中心，任務十分艱巨，全國要建立1000多家卒中防治中心，因此2019年至2020年的推進任務非常重。

卒中中心建設帶來的另一個成果是，在近5年時間內，關鍵的適宜技術在卒中中心得到了快速提升。4年前，靜脈靜脈溶栓和取栓兩個核心技術的應用比例非常低，而現(xiàn)在靜脈溶栓技術的應用基本上達到98%，而取栓的應用也達到了80%左右。盡管同質化水平不高，醫(yī)院卒中治療技術和數(shù)量不太均衡，至少比4年前有了較大的進步。隨著“減少新發(fā)百萬殘疾工程”的推出，這些工作在隨后一年會有更快速的推進。第四部分是概述管理成果，最后一部分為展望內容。

腦卒中防治委員會十多年來開展了大量的工作，那么這個報告中要展示什么？報告出來是給哪些受眾看的？是給所有的醫(yī)療中心和醫(yī)務人員看的，讓大家明確卒中中心的重要性。第二，認識到卒中中心建設重要性的醫(yī)療中心和醫(yī)務人員就會面臨一個問題：怎么建？我國卒中中心建設體系是什么樣的？有哪些要求？如何進行質量控制？第三，展示過去10年中卒中中心建設取得了哪些成效?？梢哉f，取得了多維度的成效，體現(xiàn)在以下幾個方面：一是從國家層面，用數(shù)據(jù)展示卒中中心建設為我國整體卒中防控工作帶來的核心推動作用，二是能為醫(yī)療機構救治能力帶來什么樣的提高，三是對整個區(qū)域的大眾卒中防控和健康水平的提升作用。第四，我們在卒中中心建設中面臨的核心問題。包括管理、流程和科學的問題。在建設卒中中心的過程中，每家醫(yī)院都可以針對這些問題，結合自身情況進行改進和創(chuàng)新?！伴L海模式”是針對長海醫(yī)院、上海地區(qū)、軍隊醫(yī)院的特點形成的。腦防委對卒中中心建設提出了基本要求，但這些要求還要結合醫(yī)院所在的地區(qū)、醫(yī)院的性質、醫(yī)院條件具體實施。強調不管采用何種模式，目標是當卒中患者到達醫(yī)院后，能得到快速、有效、標準化的治療。希望受眾通過閱讀報告能明確我國卒中中心建設的發(fā)展現(xiàn)狀和未來愿景，這就是我們編撰報告的初衷。