楊金仙 楊鵬 盧偉琴

超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢是指在彩色多普勒超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，使用專(zhuān)用穿刺探頭進(jìn)行肝臟穿刺的一種活檢技術(shù)。通過(guò)肝臟穿刺活檢能明確肝纖維化的輕、中、重程度、炎癥活動(dòng)性分級(jí)、組織結(jié)構(gòu)改變分期，根據(jù)其結(jié)果，選擇合適的抗病毒治療藥物。特別對(duì)于慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化，其結(jié)果起指導(dǎo)作用，對(duì)治療前后判斷療效上有很大意義，目前已被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為確診肝臟疾病的重要檢查方式[1-2]。超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢的并發(fā)癥通常出現(xiàn)在術(shù)后2～6h內(nèi)，主要包括疼痛、出血、感染、誤傷毗鄰臟器組織、膽漏。杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科近年來(lái)對(duì)417例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年2月至2019年2月開(kāi)展超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)共417例，男305例，女112例。年齡23～70歲，平均37.2歲。其中慢性乙型病毒性肝炎325例，肝硬化78例，轉(zhuǎn)移性肝癌3例，不明原因肝損害11例。

1.2 方法 完善Hb、PLT、PT、APTT、TT、纖維蛋白原及心電圖檢查，年齡60歲以上或有胸悶癥狀的患者完善心臟彩超檢查，排除手術(shù)禁忌證后，由主刀醫(yī)師按照彩超定位，選擇合適的進(jìn)針部位、方向及深度進(jìn)針，穿刺取活檢并將活檢肝組織用10%甲醛固定送檢。術(shù)畢腹帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果 本組417例患者均穿刺成功，術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)處疼痛30例，肝臟出血0例，感染0例，膽漏1例，誤傷毗鄰臟器組織0例。其中1例膽漏患者發(fā)現(xiàn)及時(shí)，進(jìn)一步急診行“腹腔鏡探查及膽囊切除術(shù)”，術(shù)后予以系統(tǒng)的藥物治療和護(hù)理，患者后期拔除腹腔引流管，恢復(fù)良好出院。無(wú)死亡患者。

2 護(hù)理

2.1 早期識(shí)別及診斷

2.1.1 血壓變化的早期監(jiān)測(cè)及診斷 超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺患者術(shù)后及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)并制動(dòng)。監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、血壓、脈搏，每30min記錄1次。肝臟穿刺患者術(shù)后可出現(xiàn)迷走神經(jīng)性低血壓，其表現(xiàn)形式為：程度輕，持續(xù)時(shí)間較為短暫，肝臟出血所致的低血壓則表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性降低，約60%發(fā)生在操作2h內(nèi)，96%發(fā)生在24h內(nèi)[5]。患者術(shù)后早期出現(xiàn)血壓的變化，尤其收縮壓或舒張壓下降超過(guò)10mmHg應(yīng)高度重視，及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師，結(jié)合病史、查體、輔助檢查結(jié)果，判斷是否為神經(jīng)性低血壓所致，不排除肝臟穿刺出血、膽漏及體液大量丟失引起血壓下降可能，繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)并作詳細(xì)記錄。

2.1.2 疼痛癥狀的早期觀察及診斷 超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺并發(fā)癥通常在操作后6h之內(nèi)發(fā)生，因此術(shù)后須絕對(duì)臥床6h，采取平臥位，制動(dòng)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)，尤其應(yīng)關(guān)注有無(wú)腹脹、腹痛，穿刺點(diǎn)處有無(wú)疼痛，穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)滲血滲液。本組417例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)處疼痛30例，表示理解并安慰患者，及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師后予止痛藥對(duì)癥處理。部分膽漏患者的腹膜炎癥狀表現(xiàn)不顯著，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為局部腹部疼痛、心率加快、發(fā)熱等。本組1例膽漏患者術(shù)后首先出現(xiàn)穿刺點(diǎn)部位局部疼痛，查體無(wú)明顯腹部壓痛反跳痛，匯報(bào)主管醫(yī)生考慮可能為穿刺相關(guān)胸膜反應(yīng)，與精神緊張有關(guān)，醫(yī)囑予鹽酸嗎啡針5mg皮下注射止痛、精神安撫等，患者自訴疼痛緩解。4h后疼痛范圍及性質(zhì)有所改變，疼痛范圍增大，呈持續(xù)性疼痛，且疼痛程度較前增加（疼痛評(píng)分由5分增加至8分），查體腹部壓痛陽(yáng)性，引起護(hù)理人員高度重視，再次匯報(bào)主管醫(yī)生，完善相關(guān)檢查及相關(guān)科室會(huì)診后，初步診斷為腹膜炎（膽汁滲漏可能），急診行“腹腔鏡下探查及膽囊切除術(shù)”。對(duì)患者疼痛癥狀的觀察細(xì)致，在疼痛部位及性質(zhì)發(fā)生改變后及時(shí)、詳細(xì)的匯報(bào)主管醫(yī)師，及時(shí)根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑幫助患者進(jìn)一步完善相關(guān)檢查確定初步診斷，沒(méi)有耽誤膽漏并發(fā)癥處理的最佳時(shí)機(jī)。

2.2 舒適護(hù)理 舒適護(hù)理主要包括4部分：心理舒適護(hù)理、環(huán)境舒適護(hù)理、社會(huì)舒適護(hù)理和睡眠舒適護(hù)理。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，密切關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)的協(xié)助主管醫(yī)師解決患者對(duì)疾病疑問(wèn)，減輕了患者的思想壓力。入住科室以來(lái)為患者營(yíng)造良好舒適的病房環(huán)境，改善患者的心情，提高患者和醫(yī)務(wù)人員的配合程度。出現(xiàn)病情變化后及時(shí)和患者及家屬進(jìn)行溝通，使用比較通俗易懂的語(yǔ)言與文字耐心并仔細(xì)地協(xié)助主管醫(yī)師解釋治療的重要性，建議他們多和患者交流以及陪伴，營(yíng)造和諧社會(huì)環(huán)境。在術(shù)后患者休息時(shí)注意保持周?chē)h(huán)境的安靜，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。在舒適護(hù)理模式下，患者以最好的心態(tài)配合醫(yī)生和護(hù)士的治療。本組出現(xiàn)1例膽漏并發(fā)癥患者，雖在超聲定位下肝臟穿刺術(shù)實(shí)施前，醫(yī)生已詳細(xì)告知患者及家屬該手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后發(fā)生膽漏的可能，但術(shù)后出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥后絕大多數(shù)患者及家屬都不理解，繼而產(chǎn)生不信任心態(tài)，對(duì)進(jìn)一步治療表示抗拒，甚至出現(xiàn)偏激行為[6]。對(duì)患者采取舒適護(hù)理，改善了患者的治療效果。

2.3 引流管護(hù)理 充分引流對(duì)于術(shù)后來(lái)說(shuō)非常重要，應(yīng)積極確保各個(gè)引流管引流通暢并詳細(xì)記錄引流量及性質(zhì)。將腹腔引流管妥善固定在腹壁、胃腸減壓管妥善固定在面頰一側(cè)、導(dǎo)尿管與引流袋妥善連接確保無(wú)滑脫。注意引流管的形態(tài)，避免扭曲，環(huán)繞打結(jié)，定期由近端向遠(yuǎn)端擠捏引流管，保持通暢引流，尤其在患者體位變動(dòng)時(shí)（如翻身、床旁起坐、下床活動(dòng)時(shí)）反復(fù)確認(rèn)。此外，加強(qiáng)宣傳教育，告知患者及家屬保持通暢引流的必要性及注意事項(xiàng)，引起高度重視，發(fā)現(xiàn)引流管出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，切勿私自拉扯以免造成患者引流通路上組織的損傷甚至加重病情。詳細(xì)記錄各引流管引流液的性質(zhì)和量，如果變化，尤其是在一段時(shí)間內(nèi)量及性質(zhì)的急劇變化應(yīng)立即匯報(bào)主管醫(yī)師，以作進(jìn)一步妥當(dāng)處理。本組1例膽漏并發(fā)癥患者在細(xì)心引流管護(hù)理下，未出現(xiàn)滑脫等意外，并按時(shí)記錄。引流管及時(shí)拔除。

2.4 皮膚護(hù)理 膽汁對(duì)皮膚具有強(qiáng)烈的刺激性，膽漏并發(fā)癥患者腹腔內(nèi)可能仍有部分稀釋的膽汁殘留，若漏到皮膚外會(huì)對(duì)皮膚造成損傷。定時(shí)消毒腹壁引流管口周?chē)つw并以無(wú)菌紗布覆蓋，保持干燥。如果出現(xiàn)引流管周?chē)懼鉂B，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，視滲液情況打開(kāi)敷料予換藥或行進(jìn)一步縫合處理，減少膽汁對(duì)皮膚的損害。

2.5 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 超聲引導(dǎo)下肝穿刺術(shù)患者選擇高維生素食物，應(yīng)避免難消化、顏色偏深（如患者出現(xiàn)嘔吐，其顏色易于血液混淆，影響臨床判斷）以及刺激性強(qiáng)的食物。

3 小結(jié)

超聲引導(dǎo)下肝穿刺作為一種確診肝臟疾病的重要檢查方式，結(jié)合穿刺后病理結(jié)果，指導(dǎo)慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化的抗病毒藥物使用，其臨床意義深遠(yuǎn)。做好超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺的護(hù)理工作十分重要，實(shí)施護(hù)理措施的重點(diǎn)是血壓變化的早期監(jiān)測(cè)及診斷、疼痛癥狀的早期觀察及診斷、舒適護(hù)理、引流管護(hù)理、皮膚護(hù)理、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。我們體會(huì)到細(xì)致的臨床癥狀觀察、專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員配合、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理配合，細(xì)心耐心的工作態(tài)度是臨床工作的關(guān)鍵。