魯美麗 楊國(guó)浩

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)2020年全球各種創(chuàng)傷致死人數(shù)會(huì)增至840萬(wàn)人[1]，而我國(guó)每年約70萬(wàn)人死于創(chuàng)傷[2]。失血和低氧血癥是創(chuàng)傷早期死亡的最常見(jiàn)原因，而在日常急救工作中，急救醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)往往是失血，而忽視低氧血癥[3]，導(dǎo)致創(chuàng)傷患者因低氧血癥而死亡。因此，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷早期，有效的氣道管理非常重要。對(duì)于院前急救醫(yī)生而言，掌握氣道管理的各項(xiàng)技能，才能在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期采取有效氣道管理措施，保障患者有效的通氣和氧合，以減少創(chuàng)傷的病死率和傷殘率。

近年來(lái)，歐美等眾多國(guó)家已經(jīng)將醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)（simulation-based medical education，SEMB）廣泛應(yīng)用于氣道管理培訓(xùn)中，并對(duì)其保障患者安全、提高學(xué)員氣道管理基本技能、困難氣道管理策略以及危機(jī)管理能力的可靠性、有效性和優(yōu)越性給予了充分肯定[4-6]。美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)現(xiàn)已將模擬培訓(xùn)作為美國(guó)麻醉醫(yī)師行醫(yī)準(zhǔn)入和頒發(fā)醫(yī)師資格證書(shū)的強(qiáng)制性要求和評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)之一[7-8]。我中心應(yīng)用模擬教學(xué)方法對(duì)院前急救醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)氣道管理培訓(xùn)，也取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2013年12月至2015年12月參加杭州市急救中心國(guó)際創(chuàng)傷生命支持（International traumatic life support，ITLS）課程的院前急救醫(yī)生40位，其中男28位，女 12位，年齡24～30歲20位，31～40歲18位，41～50歲 2位，平均年齡（31.12±1.22）歲，從事院前急救工作中位年限為6年。

1.2 方法 所有參加培訓(xùn)人員均為在職院前急救醫(yī)生，按照傳統(tǒng)方法學(xué)習(xí)氣道管理技術(shù)，均未參加過(guò)氣道管理模擬教學(xué)培訓(xùn)。模擬教學(xué)培訓(xùn)開(kāi)始前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化考試，作為傳統(tǒng)方法氣道管理技術(shù)培訓(xùn)成績(jī)，主要測(cè)試現(xiàn)場(chǎng)氣道管理方法的選擇及每一單項(xiàng)技能的操作及置入時(shí)間。將培訓(xùn)人員隨機(jī)分為8組進(jìn)行培訓(xùn)，每組5位，每組培訓(xùn)時(shí)間為3h，每次培訓(xùn)兩組。模擬教學(xué)設(shè)計(jì)主要以ITLS技術(shù)為主導(dǎo)，結(jié)合國(guó)內(nèi)院前急救實(shí)際，使用Laerdal25000氣道管理模擬人，將模擬人置于硬質(zhì)地面上模擬創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)的昏迷患者，培訓(xùn)內(nèi)容為：口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉罩、喉管、食管氣道聯(lián)合管和氣管插管6項(xiàng)。培訓(xùn)結(jié)束再次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試，主要測(cè)試現(xiàn)場(chǎng)對(duì)6項(xiàng)氣道管理方法的選擇及每一單項(xiàng)技能的操作及置入時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)化考試時(shí)，導(dǎo)師給予每位醫(yī)生6個(gè)模擬創(chuàng)傷病例各1例，讓學(xué)員分別選擇使用氣道管理的各項(xiàng)技能。導(dǎo)師設(shè)置的6個(gè)模擬病例所需使用的技能分別為：病例1：高處墜落傷后患者昏迷且無(wú)咽反射--口咽通氣管；病例2：電動(dòng)車(chē)撞邊護(hù)欄致胸部出血神志模糊且無(wú)腦外傷癥狀--鼻咽通氣管；病例3：車(chē)禍后患者神志不清但有咽反射且可能有頸椎損傷--喉罩；病例4：摔傷后患者神志不清且無(wú)咽反射--喉管；病例5：車(chē)禍后患者神志不清但脖子粗短--食管氣道聯(lián)合管；病例6：車(chē)禍后患者神志不清且通氣不暢--氣管插管，6個(gè)病例的氧飽和度均為85%。導(dǎo)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格同質(zhì)化培訓(xùn)，采用客觀量化評(píng)分表格進(jìn)行測(cè)試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種教學(xué)模式培訓(xùn)后各項(xiàng)氣道管理技能操作成績(jī)比較 與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，氣道管理模擬教學(xué)模式培訓(xùn)后學(xué)員初級(jí)氣道管理技能口咽通氣管、鼻咽通氣管和高級(jí)氣道管理技能喉罩、喉管、食管氣道聯(lián)合管、氣管插管等6項(xiàng)單項(xiàng)技能操作的成績(jī)均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩種教學(xué)模式培訓(xùn)后各項(xiàng)氣道管理技能操作成績(jī)比較（分）

2.2 兩種教學(xué)模式培訓(xùn)后各項(xiàng)氣道管理技能操作時(shí)間及一次置管成功率的比較 與傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)成績(jī)相比，氣道管理模擬教學(xué)培訓(xùn)后，學(xué)員的各項(xiàng)技能操作總時(shí)間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），培訓(xùn)后一次置管成功率較培訓(xùn)前有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2～3。

表2 兩種教學(xué)模式培訓(xùn)后各項(xiàng)氣道管理技能操作時(shí)間比較（s）

表3 兩種教學(xué)模式培訓(xùn)后各項(xiàng)氣道管理技能一次置管成功率比較[例（%）]

2.3 兩種教學(xué)模式培訓(xùn)周期相關(guān)一次置管成功率與操作成績(jī)比較 將傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)后學(xué)員根據(jù)工作年限分為1～3年組、4～6年組和7年及以上組，如圖1、2所示，學(xué)員氣道管理一次置管成功率及成績(jī)因工作年限增長(zhǎng)而有所提高。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，工作7年及以上學(xué)員組成績(jī)較1～6年組明顯提高（表4）。模擬教學(xué)模式下，工作7年及以上學(xué)員成績(jī)也明顯高于工作1～6年組學(xué)員（表5）。然而，通過(guò)氣道管理模擬教學(xué)短期培訓(xùn)，工作1～6年組學(xué)員成績(jī)較傳統(tǒng)教學(xué)組可得到明顯提高（表6）。

圖1 氣道管理傳統(tǒng)教學(xué)模式下不同工作年限組培訓(xùn)人員一次置管成功率比較

圖2 氣道管理傳統(tǒng)教學(xué)模式下不同工作年限組培訓(xùn)人員操作成績(jī)比較

表4 氣道管理傳統(tǒng)教學(xué)模式下工作1～6年與工作7年及以上學(xué)員成績(jī)比較（分）

表5 氣道管理模擬教學(xué)模式下工作1～6年與工作7年及以上學(xué)員成績(jī)比較（分）

表6 氣道管理傳統(tǒng)教學(xué)模式與模擬教學(xué)模式工作1～6年學(xué)員成績(jī)比較（分）

3 討論

院前急救中快速建立人工氣道并進(jìn)行有效通氣是搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的重要環(huán)節(jié)，也是搶救成功的關(guān)鍵之一。創(chuàng)傷患者的氣道管理提倡早評(píng)估、早預(yù)防、早干預(yù)[3]。在院前急救中，醫(yī)生通常需在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)患者病史和體格檢查來(lái)決定氣道管理的方式，而在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中，卻因?yàn)闊艄饣璋?、家屬喧鬧、空間狹小、體位受限、氣道內(nèi)分泌物吸引不暢、頸粗短、張口受限等困難氣道而使醫(yī)生的判斷及操作受到干擾，從而不能使患者獲得有效的通氣和氧合，最終延誤搶救。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的氣道管理選擇沒(méi)有固定的模式，大部分急救中心院前急救的配置都只有1位醫(yī)務(wù)人員，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行充分救治的難度比較大[9]，而在現(xiàn)場(chǎng)急救中，氣道管理是一項(xiàng)必須掌握的技術(shù)，因?yàn)橥ǔＧ闆r下不允許傷者抵達(dá)醫(yī)院再接受處理[10]。對(duì)于院前急救醫(yī)生，掌握氣道管理的各項(xiàng)技能非常重要，而熟悉氣道管理每項(xiàng)技能的適應(yīng)證和禁忌證尤為重要。本研究通過(guò)模擬教學(xué)方式進(jìn)行創(chuàng)傷患者氣道管理技能培訓(xùn)，結(jié)果證明，經(jīng)過(guò)模擬教學(xué)培訓(xùn)后，院前急救醫(yī)生對(duì)創(chuàng)傷患者氣道管理評(píng)估更為規(guī)范，根據(jù)病情選擇氣道管理方式的速度明顯加快，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，模擬教學(xué)培訓(xùn)后學(xué)員實(shí)施口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉罩、喉管、食管氣道聯(lián)合管、氣管插管等6項(xiàng)單項(xiàng)技能操作的成績(jī)及操作時(shí)間均明顯改善（均P＜0.05）。本次培訓(xùn)應(yīng)用氣道管理模擬人，選擇院前嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急需的6種氣道管理技術(shù)對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，將模擬人置于硬質(zhì)地面，模擬常見(jiàn)的院前創(chuàng)傷場(chǎng)景，使院前醫(yī)生習(xí)慣各種復(fù)雜環(huán)境，如地上，進(jìn)行各項(xiàng)氣道管理技能操作，不但可縮短現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間，同時(shí)還可減少搬運(yùn)并避免二次損傷。并通過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者場(chǎng)景化模擬對(duì)學(xué)員培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，結(jié)果表明，學(xué)員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后可規(guī)范掌握氣道管理每項(xiàng)技能的置入條件和優(yōu)缺點(diǎn)，在突發(fā)環(huán)境中能夠做到快速選擇、快速操作，且一次置入成功率較高。

此外，由于院前工作的不確定性，嚴(yán)重創(chuàng)傷氣道管理傳統(tǒng)教學(xué)模式還存在一些缺點(diǎn)，比如：（1）創(chuàng)傷患者種類(lèi)及個(gè)體特點(diǎn)存在較大的不確定性，且變量較多，導(dǎo)致傳統(tǒng)模式下院前急救人員練習(xí)機(jī)會(huì)同質(zhì)性較差，且規(guī)律特點(diǎn)難以把握總結(jié)；（2）由于我國(guó)院前急救人員的數(shù)量相對(duì)不足及醫(yī)療環(huán)境的影響，導(dǎo)致年輕醫(yī)生在實(shí)際搶救過(guò)程中存在“不敢動(dòng)手”的情況；（3）帶教老師存在教學(xué)方法的差異，影響學(xué)員學(xué)習(xí)效果；（4）真實(shí)患者作為學(xué)習(xí)對(duì)象，風(fēng)險(xiǎn)較高等。以上因素均可導(dǎo)致傳統(tǒng)教學(xué)模式存在教學(xué)周期長(zhǎng)，教學(xué)效率低的問(wèn)題。而研究結(jié)果也表明，傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)員培訓(xùn)效果隨工作年限而提高，工作7年及以上院前急救人員成績(jī)明顯優(yōu)于1～6年者。而模擬教學(xué)方法具有標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、學(xué)員可操作等特點(diǎn)，在很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，縮短了教學(xué)周期，短期內(nèi)可完成對(duì)低年資院前人員的模擬教學(xué)培訓(xùn)，取得較為理想的培訓(xùn)效果。

綜上所述，用模擬教學(xué)方法進(jìn)行創(chuàng)傷氣道管理培訓(xùn)對(duì)保障患者安全、減少醫(yī)療差錯(cuò)、提高院前急救醫(yī)生氣道管理技能效果明顯，可減少現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間，提高創(chuàng)傷急救質(zhì)量，值得在院前急救醫(yī)生創(chuàng)傷氣道管理培訓(xùn)中應(yīng)用并推廣。