陳麗光 張春梅 王鋮

圍術(shù)期加速康復(fù)外科（ERAS）理念現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于外科各領(lǐng)域，旨在減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[1]。圍術(shù)期護(hù)理是ERAS理念成功實(shí)施的關(guān)鍵一環(huán)。肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上較為常見的難治病，以往常采用肝切除術(shù)治療，存在患者應(yīng)激反應(yīng)大、康復(fù)進(jìn)展慢、并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點(diǎn)。近年來隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，鈥激光碎石術(shù)逐漸被應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。筆者團(tuán)隊(duì)將ERAS理念應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2016年1月至2018年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院收治的，行膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識(shí)清晰；（2）確診肝內(nèi)膽管結(jié)石且有擇期手術(shù)指征；（3）無合并嚴(yán)重心、肺、腦、腎功能障礙。其中28例患者應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，為觀察組；另28例患者進(jìn)行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、肝內(nèi)膽管結(jié)石位置比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、肝內(nèi)膽管結(jié)石位置比較

1.2 圍術(shù)期護(hù)理方法 兩組患者圍術(shù)期護(hù)理方法見表2。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括并發(fā)癥（肺部感染、下肢深靜脈血栓、腸梗阻、腹腔感染、膽漏、胸腔積液等）發(fā)生率、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、再入院率（30d內(nèi)再次入院）、病死率、患者滿意度。患者滿意度評(píng)估是由患者出院時(shí)填寫醫(yī)院自制的滿意度反饋表，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，其中非常滿意、滿意視為患者滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者圍術(shù)期護(hù)理方法

2 結(jié)果

兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較見表3。

由表3可見，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者再入院率、病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

ERAS于1997年由國外學(xué)者Kehlet首次提出，是指通過優(yōu)化圍術(shù)期處理以減少患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而減少并發(fā)癥、降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間，使得患者獲得快速康復(fù)的一系列圍術(shù)期臨床措施[1]。ERAS理念的實(shí)施是一個(gè)臨床、麻醉、護(hù)理、患方多學(xué)科合作的過程，其中圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量與患者的術(shù)后恢復(fù)息息相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，ERAS理念最早應(yīng)用于結(jié)直腸外科[2]，后逐漸推廣應(yīng)用至肝膽、泌尿外科等諸多外科領(lǐng)域[3-4]。倪創(chuàng)業(yè)等[5]將ERAS理念應(yīng)用于肝切除術(shù)后患者的康復(fù)管理中，證實(shí)其相比傳統(tǒng)的方案有絕對(duì)優(yōu)勢，具體表現(xiàn)在術(shù)后疼痛的減輕、并發(fā)癥無增加等方面。周宏霞等[6]將ERAS理念引入經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，同樣得出較好的結(jié)果。

肝內(nèi)膽管結(jié)石除了病因多變外，還存在患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后結(jié)石殘留率高或復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[7]。臨床以往常采用肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，近年來隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的推崇，鈥激光碎石術(shù)逐漸被應(yīng)用于治療該疾病。鈥激光碎石術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域已得到較廣泛應(yīng)用，不論是在尿路結(jié)石的碎石應(yīng)用方面，還是在尿路狹窄的擴(kuò)張上都有良好的效果[8-9]。相較于肝切除術(shù)，膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)能夠提高結(jié)石清除率，降低肝切除率，從而避免了肝切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復(fù)。從某種程度上來說，鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石也符合ERAS理念。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理的觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于進(jìn)行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理的對(duì)照組，腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者再入院率、病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是，觀察組患者早期下床活動(dòng)、危重患者集中管理均能在一定程度上幫助減少肺部感染、胸腔積液及腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低可能與觀察組患者早期拔除胃管有關(guān)。原因可能是留置胃管進(jìn)行胃腸減壓會(huì)降低食管下段括約肌的張力，增加消化液反流從而增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。ERAS理念對(duì)于圍術(shù)期患者的飲食要求是其促進(jìn)康復(fù)的重點(diǎn)之一。理論上來說，患者術(shù)前禁食過久及常規(guī)腸道準(zhǔn)備均會(huì)紊亂患者內(nèi)環(huán)境，從而影響患者的生理、心理狀態(tài)。觀察組患者術(shù)前禁食6h、禁飲2h，不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、通便藥物使用的腸道管理方法，可促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，盡可能地避免腸道環(huán)境的大改變。同時(shí)，多模式聯(lián)合的有效鎮(zhèn)痛能夠?yàn)榛颊咴缙谙麓不顒?dòng)創(chuàng)造有利條件。觀察組患者滿意度提高可能與早期拔管、早期活動(dòng)、限制輸液、有效鎮(zhèn)痛，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低有關(guān)。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的圍術(shù)期護(hù)理是安全有效的，符合微創(chuàng)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的總原則；在不增加病死率、再入院率的前提下，能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，加速患者的康復(fù)，值得臨床推廣。