鄭智慧 孫莉穎 宋澤南 張夢婷 諸紀(jì)華

陰道斜隔綜合征是一種罕見的女性生殖道畸形疾病，發(fā)病率為0.1%～0.38%[1]。其主要臨床特征為雙子宮、雙宮頸畸形、雙陰道、一側(cè)陰道完全或不完全閉鎖，多數(shù)患者同時伴有閉鎖陰道側(cè)的腎臟、輸尿管等泌尿系統(tǒng)畸形[2]。臨床上多表現(xiàn)為反復(fù)陰道膿性分泌物。陰道斜隔綜合征的早期診斷和治療對于患兒的預(yù)后有積極的意義。完全閉鎖的陰道斜隔可引起閉鎖側(cè)隔后腔、子宮積液，感染后形成子宮陰道積膿，而不完全閉鎖的陰道斜隔由于斜隔上漏孔較小，引流不暢，容易引起反復(fù)膿性甚至血性的惡臭味陰道分泌物。長期炎癥刺激會導(dǎo)致外陰皮膚炎癥、破潰，逆行感染可造成輸卵管、盆腔炎癥黏連，下腹部疼痛等，影響患兒的生活質(zhì)量，甚至造成患兒心理疾病?；純哼M(jìn)入青春期后，宮血不能排出，反流至輸卵管造成輸卵管積膿、子宮內(nèi)膜異位，嚴(yán)重時影響生育能力[3]。臨床一旦確診陰道斜隔綜合征，患者應(yīng)接受腹腔鏡、陰道鏡探查并行陰道斜隔切除術(shù)。目前臨床關(guān)于陰道斜隔綜合征的誤診分析及治療的研究報道不少見，但對該綜合征的護(hù)理報道不多，尤其是對兒童患者[4]。本院2016年5月至2018年6月共收治7例陰道斜隔綜合征患兒，經(jīng)手術(shù)治療與精心護(hù)理均病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本組7例患兒年齡1歲1個月～12歲2個月，平均7歲；臨床表現(xiàn)為反復(fù)陰道膿性分泌物5例，其中1例伴有反復(fù)滴尿，2例伴有陰道口腫物脫出；4例患兒伴有單側(cè)腎缺如，3例伴有腎發(fā)育不良和異位；Ⅰ型陰道斜隔綜合征[5]（無孔斜隔，隔后的子宮與外界及對側(cè)子宮完全隔離，宮腔積血積聚在隔后腔）3例，Ⅱ型陰道斜隔綜合征[5]（有孔斜隔，隔上有1mm小孔，隔后子宮與對側(cè)子宮隔絕，經(jīng)血通過小孔滴出，引流不暢）4例。患兒均在全麻下行腹腔鏡探查+膀胱鏡尿道探查+陰道斜隔切除術(shù)+陰道沖洗引流術(shù)，腹腔鏡下探查子宮、腎臟及輸尿管發(fā)育情況，陰道鏡下檢查陰道，尋找斜隔孔開口或陰道斜隔，用電鉤將陰道斜隔板切開見患側(cè)宮頸外口，引流出陳舊性膿液，再以聚維酮碘沖洗陰道；留置導(dǎo)尿管于隔后腔引流，以防術(shù)后粘連。患兒均手術(shù)順利，治療好轉(zhuǎn)后出院，術(shù)后隨訪4個月～2年。其中1例患兒因第一次手術(shù)過程中未放置陰道引流管，術(shù)后3個月再次出現(xiàn)陰道膿性分泌物，經(jīng)陰道鏡檢查，斜隔切開后沖洗陰道，放置陰道引流管，隨訪3個月后無陰道分泌物；另1例患兒隨訪6個月仍有滴尿現(xiàn)象存在。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患兒Ⅰ型陰道斜隔綜合征3例，Ⅱ型4例。Ⅰ、Ⅱ型患兒往往有陰道流膿史，有明顯的異味，由于膿性液體的刺激，患兒會陰部常出現(xiàn)濕疹甚至感染異味，行走時摩擦加重[4]。隨著患兒年齡的增大，心理負(fù)擔(dān)逐漸加重，怕被同齡人嘲笑，往往不愿外出，嚴(yán)重時影響患兒的學(xué)習(xí)和生活。而家長擔(dān)心生殖道畸形會影響患兒成年后的婚姻與生育。因此，護(hù)士入院后要密切觀察患兒與家長的情緒和心理狀態(tài)，主動關(guān)心患兒與家長，詳細(xì)解釋疾病的相關(guān)知識，介紹手術(shù)治療方案和預(yù)后，讓其了解病情與治療進(jìn)展，介紹以往成功案例，使其消除顧慮，積極配合治療和護(hù)理。本組患兒及家長自入院后經(jīng)過細(xì)心講解病情及疾病的相關(guān)預(yù)后情況，均能配合治療，并逐步建立了疾病治療的信心。

2.1.2 陰道準(zhǔn)備 本組5例患兒術(shù)前有不同程度的陰道流膿現(xiàn)象，予靜脈應(yīng)用廣譜抗生素如青霉素類藥物治療感染，2例患兒術(shù)前無流膿未使用抗生素治療。有文獻(xiàn)指出，對于未婚患者可給予陰道沖洗，2次/d，用液狀石蠟潤滑導(dǎo)尿管后緩緩插入陰道，注入0.5%碘伏20～30 ml，可反復(fù)沖洗5～6次，邊沖洗邊轉(zhuǎn)動導(dǎo)尿管，徹底沖凈陰道[5]。本組患兒年齡最大者12歲2個月，最小者1歲1個月，筆者不建議術(shù)前行陰道沖洗，導(dǎo)尿管插入陰道后根本不能穿過斜隔至隔后腔，起不到?jīng)_洗的效果，而且會帶給患兒造成恐懼情緒；同時也不推薦患兒術(shù)前每日行肛門指檢，雖能擠壓出陰道斜隔后積膿，但同時也會影響術(shù)中尋找斜隔的位置。所有患兒術(shù)前保證會陰部皮膚清潔完整，年長兒注意勤換內(nèi)褲，分泌物較多患兒可使用護(hù)墊，增加更換頻次；使用尿不濕的患兒及時更換；予1∶5 000高錳酸鉀液坐浴15min，1次/d，保持外陰清潔。2例患兒由于積聚在隔膜內(nèi)液體較多致使隔膜脫出陰道口，外觀似腫物樣，限制患兒劇烈活動，避免摩擦出血。本組患兒術(shù)前5例經(jīng)過抗生素治療，2例通過限制活動，術(shù)前均使用1∶5 000高錳酸鉀溶液15min坐浴，外陰清潔及皮膚完整，擇期等待手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 由于陰道斜隔綜合征常合并子宮及泌尿道其他畸形，腹腔鏡檢查可明確該疾病患者的盆腔情況及畸形類型，同時可對合并的子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥進(jìn)行治療，更好地保留患者的生育功能[6]。本組患兒均在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，護(hù)士在術(shù)后密切監(jiān)測患兒生命體征及意識狀態(tài)，予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，術(shù)后2d內(nèi)監(jiān)測血氣電解質(zhì)1次/d，監(jiān)測有無高碳酸血癥；每日檢查血常規(guī)監(jiān)測有無感染，根據(jù)陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素。本組患兒無高碳酸血癥發(fā)生，經(jīng)積極抗炎治療后，各項實驗室指標(biāo)均正常；其中1例患兒術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)積極物理及藥物降溫后體溫恢復(fù)正常。

2.2.2 傷口護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒切口疼痛性質(zhì)、程度、腸功能恢復(fù)情況[7]，以及外陰是否有流血、流膿。本組患兒術(shù)后傷口疼痛評分0～4分，通過安撫、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物干預(yù)措施，必要時采用止痛栓劑塞肛，年長兒采用口服非甾體藥物鎮(zhèn)痛，使所有患兒的疼痛評分控制在1分內(nèi)?；純盒g(shù)后臥床休息，避免劇烈活動，保持大小便通暢，避免用力排尿、排便使傷口出血；術(shù)后會陰部敷料包扎1～2d，注意觀察有無出血、陰道分泌物的量、顏色、性狀及有無異常氣味；敷料拆除后注意保持外陰、陰道及尿道口清潔，用5%聚維酮碘消毒引流管周圍2次/d，每次排尿后用溫開水清洗會陰部；術(shù)中根據(jù)積膿、積液及創(chuàng)面出血情況予凡士林紗條填塞，每2～3d更換1次，術(shù)后7d待傷口愈合后撤除，紗條填塞期間避免用力排尿、排便。本組1例患兒陰道內(nèi)填塞凡士林紗條，每2d更換1次，術(shù)后第7天撤出后外陰清潔；1例患兒拆除會陰部傷口敷料后出現(xiàn)陰道出血，再次填塞凡士林紗布并靜脈止血、限制患兒活動后血漸止；其余患兒術(shù)后拆除會陰部傷口敷料后陰道外觀清潔，無膿性分泌物與異常氣味。

2.2.3 陰道引流管護(hù)理 為充分引流子宮、陰道內(nèi)的積液及預(yù)防術(shù)后粘連，患兒術(shù)中均需放置氣囊導(dǎo)尿管于隔后腔以代替陰道支撐引流管，因此術(shù)后應(yīng)妥善固定陰道引流管，保持引流通暢，防止劇烈活動而致導(dǎo)管滑脫。每班護(hù)士評估檢查，注意觀察并在導(dǎo)管評估單上記錄外露長度、固定情況、通暢情況、引流液的性質(zhì)、量及有無感染跡象。本組1例患兒出現(xiàn)陰道引流管滑脫2次，因此術(shù)后患兒的約束、導(dǎo)管大小的選擇、氣囊注水的多少及導(dǎo)管的外固定很重要。根據(jù)患兒年齡的大小選擇8F或10F的氣囊導(dǎo)尿管作為陰道引流管，氣囊注水量過多易導(dǎo)致氣囊壓迫陰道內(nèi)膜使局部皮膚壞死，注水過少則容易使導(dǎo)管滑脫，因此在注水的過程中應(yīng)由少到多，輕拉導(dǎo)管另一端使導(dǎo)管不被拉出為原則。為預(yù)防分泌物堵管與感染，每日予5%聚維酮碘注入引流管行陰道沖洗消毒，并更換引流袋，觀察有無膿性液體流出。根據(jù)引流液情況放置引流管7～14d，本組患兒術(shù)后放置引流管7d后均予拔除，拔管后觀察陰道有無異常分泌物流出。引流管在留置期間意外拔管均需作為不良事件在24h內(nèi)上報護(hù)理管理系統(tǒng)，填寫事件發(fā)生原因、經(jīng)過、處理過程及改進(jìn)措施等，同時上報主管醫(yī)生與護(hù)士長，科室進(jìn)行討論整改。本組3歲以下的幼兒下肢適當(dāng)約束，學(xué)齡兒童耐心講解，無意外拔管發(fā)生。

2.3 出院宣教 出院后告知家長和患兒按醫(yī)囑口服抗生素2周，注意個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔，及時觀察會陰有無異常分泌物。1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴2周，1次/d，以預(yù)防生殖系統(tǒng)感染的發(fā)生。由于手術(shù)后可能出現(xiàn)陰道斜隔切開處粘連、狹窄，斜隔切除不徹底或斜隔再次生長，短期內(nèi)可無癥狀，因此要告知家長定期門診隨訪的重要性，一般出院后2～4周來門診復(fù)查盆腔B超，以后無特殊情況每隔3～6個月門診隨訪，如有陰道流膿、流液、異常出血、下腹痛等及時來院就診。

3 小結(jié)

近年來，隨著對先天性陰道斜隔綜合征認(rèn)識的不斷深入，臨床醫(yī)生對該病的診治水平明顯提高，經(jīng)陰道切除斜隔是唯一有效的治療方法。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以減輕該病對患者生育能力的影響。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)傷口的觀察與護(hù)理，做好陰道引流管的護(hù)理，確保術(shù)后充分引流等護(hù)理措施對于保證手術(shù)成功必不可少。陰道斜隔綜合征患兒的手術(shù)治療近期效果良好，但由于患兒距生育年齡還有較長一段時間，是否對其生育功能有影響還有待于進(jìn)一步隨訪觀察。