韓春茂 余美榮

從實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)是人類(lèi)的共同財(cái)富。在臨床診療實(shí)踐中，人們通過(guò)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，尤其是通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究得出寶貴的經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò)討論制定出疾病的診療規(guī)律，這些規(guī)律被稱作為指導(dǎo)意見(jiàn)、專(zhuān)家共識(shí)、指南、指導(dǎo)（本文泛稱指南）。隨著慢性創(chuàng)面的不斷增多，2004年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科最早在國(guó)內(nèi)成立了創(chuàng)面治療中心[1]。筆者團(tuán)隊(duì)就指南指導(dǎo)下慢性創(chuàng)面診療的實(shí)踐、局限性和挑戰(zhàn)性，以及社區(qū)慢性創(chuàng)面規(guī)范化診療工作的開(kāi)展等方面作一淺淡，旨在為臨床慢性創(chuàng)面診療提供參考。

1 指南具有廣泛的指導(dǎo)作用

2004年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科在燒傷患者減少而慢性創(chuàng)面患者增多的情況下，開(kāi)設(shè)了創(chuàng)面治療中心。當(dāng)時(shí)筆者團(tuán)隊(duì)為提升診療水平，“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”，邀請(qǐng)美國(guó)的創(chuàng)面治療專(zhuān)家與中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的創(chuàng)面治療專(zhuān)家來(lái)本科作講座，去美國(guó)參加慢性創(chuàng)面診療學(xué)習(xí)班。2008年在付小兵院士的指導(dǎo)下，筆者團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)完成了《慢性傷口診療指導(dǎo)建議》[2]。團(tuán)隊(duì)成員反復(fù)解讀學(xué)習(xí)這一指南，并制定了糖尿病足潰瘍和靜脈性潰瘍這兩種疾病的臨床路徑。英國(guó)慢性創(chuàng)面專(zhuān)家Mani教授[3-5]指出，靜脈性潰瘍的一線治療是壓力治療，且在各種國(guó)內(nèi)外慢性創(chuàng)面診治指南中壓力治療也是靜脈性潰瘍的A級(jí)推薦。然而，在臨床實(shí)踐中也存在這樣的現(xiàn)象，由于患者的治療依從性問(wèn)題、醫(yī)師對(duì)靜脈性潰瘍的認(rèn)識(shí)不足，患者植皮手術(shù)后不能夠堅(jiān)持壓力治療，出現(xiàn)短期內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)。且筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性創(chuàng)面診療指南的A級(jí)推薦內(nèi)容基本是相似的。也就是說(shuō)，指南具有廣泛的指導(dǎo)作用。

2 指南的實(shí)踐需要結(jié)合實(shí)際情況

慢性創(chuàng)面診療指南雖然具有廣泛的指導(dǎo)意義，然而由于不同地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系存在差異，臨床實(shí)踐中需要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行修正。例如，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性創(chuàng)面診療應(yīng)建立符合本單位實(shí)際的臨床路徑。除此以外，針對(duì)慢性創(chuàng)面診療指南中B級(jí)或C級(jí)推薦，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和制度進(jìn)行調(diào)整。例如，指南中指出某種敷料對(duì)某種慢性創(chuàng)面效果較好，然而醫(yī)院甚至是整個(gè)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒(méi)有引進(jìn)這種敷料，那么可以選擇功能類(lèi)似的敷料替代。又例如，醫(yī)院沒(méi)有測(cè)定踝肱指數(shù)（ABI）的設(shè)備，不能檢測(cè)下肢潰瘍尤其是糖尿病足潰瘍和靜脈性潰瘍患者下肢血供情況，那么應(yīng)該盡量想辦法引進(jìn)這種設(shè)備，而不是盲目地在病因診斷不明的情況下開(kāi)展治療。這正如董煒等[6]強(qiáng)調(diào)的要合理進(jìn)行致病原因的檢查、診療和鑒別診斷；付小兵院士[7]也提出要構(gòu)建一個(gè)中國(guó)特色慢性創(chuàng)面治療學(xué)科體系。這就要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極想辦法，在爭(zhēng)取政策資源的同時(shí)，培養(yǎng)人才，結(jié)合實(shí)際情況盡量參照指南要求，開(kāi)展慢性創(chuàng)面診療工作。

3 指南的局限性和挑戰(zhàn)性

由于參考的文獻(xiàn)、語(yǔ)言和時(shí)間不同，國(guó)內(nèi)外不同地區(qū)制定的慢性創(chuàng)面診療指南也存在一定的局限性。因此，每隔一段時(shí)間指南也要更新。筆者團(tuán)隊(duì)在付小兵院士的指導(dǎo)下，推出了《中國(guó)創(chuàng)面診療指南（2015版）》。該指南為各級(jí)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院慢性創(chuàng)面的診療提供了更多的選擇性。值得一提的是，在糖尿病足潰瘍及其他慢性創(chuàng)面方面，中醫(yī)治療的效果有時(shí)不低于西醫(yī)治療?！吨袊?guó)創(chuàng)面診療指南》中提到了我國(guó)中醫(yī)外科在慢性創(chuàng)面診療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和指南推薦，尤其值得臨床參考。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外不同地區(qū)制定的慢性創(chuàng)面診療的差異也反映了國(guó)內(nèi)在慢性創(chuàng)面診療上存在諸多不足。國(guó)內(nèi)多數(shù)慢性創(chuàng)面診療指南中，A級(jí)推薦最多占1/3，多數(shù)為B級(jí)和C級(jí)推薦。而最新的GRADE指南分級(jí)體系更多地考慮了指南證據(jù)的可靠性和醫(yī)務(wù)人員與患者的意見(jiàn)，只分出了“強(qiáng)推薦、弱推薦和不推薦”或“推薦、可推薦和不推薦”3種。國(guó)內(nèi)的指南均存在弱強(qiáng)度的推薦診療方法，這正是國(guó)內(nèi)臨床慢性創(chuàng)面診療實(shí)踐的挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)該著眼于實(shí)際情況，選擇幾個(gè)推薦強(qiáng)度弱或甚至還沒(méi)有推出指南的領(lǐng)域，開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，爭(zhēng)取為今后指南的制定提供有利證據(jù)。且從國(guó)際慢性創(chuàng)面診療指南中可以看出，國(guó)內(nèi)在慢性創(chuàng)面診療領(lǐng)域內(nèi)提供的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，國(guó)內(nèi)同行應(yīng)多多努力，今后在國(guó)際舞臺(tái)有更多的發(fā)言權(quán)。

4 指南的意義

指南主要是針對(duì)具體臨床實(shí)踐技術(shù)制定的，也就是規(guī)范臨床實(shí)踐。指南的初心就是同質(zhì)化診療并不斷提高診療質(zhì)量。盡管由于各種原因，國(guó)際上難以做到對(duì)同一種疾病采取同質(zhì)化診療，但是各個(gè)學(xué)科都在不斷努力中。慢性創(chuàng)面診療目前還處于學(xué)科體系建設(shè)過(guò)程中，因此慢性創(chuàng)面診療指南的意義不僅僅是要規(guī)范臨床實(shí)踐，更是要?jiǎng)?chuàng)新。

近年來(lái)，我國(guó)一直與歐洲創(chuàng)面學(xué)會(huì)保持不斷交流狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)各國(guó)都存在不同的難題，也有不同的研究進(jìn)展。目前，我國(guó)慢性創(chuàng)面發(fā)生率和復(fù)發(fā)率居高不下。涉及創(chuàng)面修復(fù)的學(xué)科主要包括燒傷科/整形科、骨科、血管外科、中醫(yī)科、內(nèi)分泌科和護(hù)理等。由于國(guó)內(nèi)不同地域、不同學(xué)科人才以及臨床經(jīng)驗(yàn)尚欠缺，關(guān)于慢性創(chuàng)面診療的指南還有待于進(jìn)一步規(guī)范。對(duì)于燒傷患者尤其是大面積燒傷患者的處理鍛煉了醫(yī)生對(duì)患者整體觀的把握，因此，燒傷科醫(yī)生轉(zhuǎn)型做慢性創(chuàng)面診療專(zhuān)業(yè)醫(yī)師相對(duì)比較合適。然而，“慢性創(chuàng)面”作為慢性病的一種合并癥，有疾病本身的病因?qū)W特點(diǎn)，需要燒傷科醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，并向其他專(zhuān)科醫(yī)生請(qǐng)教該疾病的基本處理原則，如血糖的處理等；另外，燒傷科還往往需要與其他學(xué)科協(xié)作，同時(shí)處理慢性創(chuàng)面與其他專(zhuān)科疾病，那么做好“重時(shí)”與“輕時(shí)”病種的優(yōu)先處理順序顯得尤為重要。除了少數(shù)需要立即處理的急診情況外，慢性創(chuàng)面多數(shù)可在門(mén)診處理。慢性創(chuàng)面治療的重點(diǎn)一是鑒別主要病因；二是制定治療方案；三是循序漸進(jìn)的患者教育，提高患者治療的依從性，醫(yī)患合作，從而使治療效果最大化。各科醫(yī)護(hù)人員在處理慢性創(chuàng)面時(shí)，不能只顧本學(xué)科的眼前利益，要擴(kuò)大視野，從患者角度出發(fā)，多學(xué)科共同協(xié)作處理，以真正實(shí)現(xiàn)指南的價(jià)值。對(duì)于主要病因明確不需要手術(shù)處理的慢性創(chuàng)面患者，尤其是高齡患者，更多地是需要在社區(qū)醫(yī)院解決日常換藥問(wèn)題。

5 指南指導(dǎo)下的社區(qū)慢性創(chuàng)面診療

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的政策規(guī)定，高血壓、糖尿病等慢性病管理已列入社區(qū)診療服務(wù)的主要范疇，慢性創(chuàng)面是糖尿病等慢性病常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。多數(shù)病因診斷明確的慢性創(chuàng)面患者，由于高齡、行動(dòng)不便等原因，尤其希望能享受到上門(mén)及社區(qū)的換藥治療。隨著現(xiàn)代創(chuàng)面敷料的不斷研發(fā)，慢性創(chuàng)面的換藥更簡(jiǎn)單、有效，社區(qū)醫(yī)院已具備上門(mén)治療的技術(shù)條件。荷蘭的一家創(chuàng)面換藥公司通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)召集專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行上門(mén)換藥，已取得了良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

近年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科與第三方互聯(lián)網(wǎng)健康服務(wù)平臺(tái)——“叮咚依生”進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)合作，在浙江省社區(qū)開(kāi)展慢性創(chuàng)面診療工作，也取得不少成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（1）以點(diǎn)帶面培育各地區(qū)核心學(xué)科。在中國(guó)創(chuàng)面修復(fù)聯(lián)盟的指導(dǎo)下，浙江省開(kāi)展了創(chuàng)面修復(fù)專(zhuān)科建設(shè)單位的申請(qǐng)和培訓(xùn)工作。目前，浙江省已經(jīng)有14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為全國(guó)創(chuàng)面修復(fù)專(zhuān)科建設(shè)培育單位，接受指南規(guī)范下的技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)。未來(lái)，這些全國(guó)創(chuàng)面修復(fù)專(zhuān)科建設(shè)培育單位將作為各地區(qū)的牽頭單位，帶動(dòng)當(dāng)?shù)芈詣?chuàng)面規(guī)范化診治工作的開(kāi)展。（2）針對(duì)性的繼續(xù)教育。根據(jù)需求對(duì)全省各社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行創(chuàng)面基本知識(shí)和清創(chuàng)換藥技能培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)療護(hù)理技能水平、規(guī)范慢性創(chuàng)面管理的臨床路徑。目前，浙江省已培訓(xùn)合格的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員有500名。（3）平臺(tái)提供創(chuàng)面修復(fù)雙向轉(zhuǎn)診、線上技術(shù)指導(dǎo)以及技能視頻學(xué)習(xí)等功能。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在日常診療服務(wù)中隨時(shí)可獲得線上來(lái)自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科及各創(chuàng)面修復(fù)專(zhuān)科單位專(zhuān)家的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；根據(jù)患者的病情及轉(zhuǎn)歸，平臺(tái)可及時(shí)協(xié)調(diào)落實(shí)社區(qū)與各醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員還可在平臺(tái)上自主學(xué)習(xí)不斷更新的慢性創(chuàng)面診治技術(shù)指南。（4）建立社區(qū)醫(yī)護(hù)人員上門(mén)服務(wù)的規(guī)范與細(xì)則。在政策面更加向好的背景下，開(kāi)展浙江省內(nèi)慢性創(chuàng)面社區(qū)上門(mén)換藥服務(wù)，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行協(xié)調(diào)管理。未來(lái)，筆者團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步在慢性創(chuàng)面診療指南的指導(dǎo)下結(jié)合實(shí)際工作，積極創(chuàng)新，開(kāi)拓新局面，探索實(shí)踐出符合我國(guó)國(guó)情、遵循指南規(guī)范的慢性創(chuàng)面診療服務(wù)體系，同時(shí)不斷完善和規(guī)范指南。