楊麗萍，陳 麗，胡 丹

（四川省自貢市第三人民醫(yī)院，四川 自貢 643020）

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）通過特異性和非競爭性地作用于胃壁細胞上的H＋，K＋-ATP酶，降低后者活性而強效抑制胃酸分泌。PPIs作為多數(shù)酸相關(guān)性疾病首選治療藥物，在治療和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）、急性胃黏膜病變、幽門螺桿菌（HP）、卓-艾綜合征、胃食管反流病（GERD）及非靜脈曲張性上消化道出血等療效較好，臨床應(yīng)用較安全，但近年來其不合理使用情況逐漸凸顯，潛在的用藥風(fēng)險日益增多［1］，既影響患者用藥安全，又增加其經(jīng)濟負擔(dān)。自2016年4月以來，我院組織了PPIs等重點監(jiān)控藥品的合理用藥培訓(xùn)和考試，每月監(jiān)控用量，開展專項點評，并對不合理用藥進行處罰，向全院通報點評結(jié)果等。根據(jù)現(xiàn)有有關(guān)PPIs臨床應(yīng)用和處方點評的共識、指南［2-6］，回顧性評價我院PPIs臨床使用情況，分析醫(yī)院采取加強重點監(jiān)控藥品管理后，PPIs臨床合理使用變化情況，促進臨床合理用藥。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調(diào)查分析法，通過我院信息系統(tǒng)隨機抽取2016年每月30份使用PPIs的醫(yī)囑，共360份。評價內(nèi)容有患者信息（包括年齡、性別、體質(zhì)量、特殊人群、臨床診斷），用藥不適宜原因（包括藥物選擇、適應(yīng)證、溶劑選擇、用法用量、用藥時機、用藥療程），藥物相互作用及其他不合理情況。

1.2 評價標準

參考藥品說明書及《四川省醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑處方點評指南》《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》《老年人功能性消化不良診治專家共識》《中國慢性胃炎共識意見（2012 版）》。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥率

共發(fā)現(xiàn)PPIs不合理醫(yī)囑29例，占總抽取醫(yī)囑的8.06% （29 ／360）。第 1，2，3，4 季度醫(yī)囑不合理率分別為 4.17% （15 ／360），2.22% （8 ／360），1.11% （4 ／360），0.56% （2／360），第 2，3，4 季度均低于第 1 季度（P＜0.05），其中第 4 季度最低。

2.2 不合理醫(yī)囑分類

29例不合理醫(yī)囑類型包括治療應(yīng)用無適應(yīng)證（4例），預(yù)防應(yīng)用無適應(yīng)證（9例），藥物選擇不合理（5 例），給藥時機不合理（1 例），用法用量不合理（1 例），溶劑選擇不合理（2例），療程不合理（7例）。

3 討論

3.1 適應(yīng)證

《中國慢性胃炎共識意見（2012 年，上海）》［3］指出慢性胃炎治療以緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)為目的，包括炎癥、萎縮及腸化等。慢性胃炎是否選用PPIs治療需根據(jù)不同的情況，治療時應(yīng)根據(jù)患者具體癥狀體征，并結(jié)合相關(guān)內(nèi)鏡及胃黏膜活檢組織學(xué)檢查選擇合適的藥物，并非都需常規(guī)選用PPIs，尤其是注射劑型。如HP陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者，推薦根除HP，需使用PPIs；上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者則使用促動力藥。本研究中，呼吸內(nèi)科2例急性支氣管炎及心內(nèi)科2例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病均合并慢性胃炎，患者僅感腹脹、惡心，無功能性消化不良，無明顯反酸、上腹痛，HP檢查示陰性。但醫(yī)囑均為鋁碳酸鎂片聯(lián)合注射用奧美拉唑鈉，評價為無適應(yīng)證用藥。

PPIs預(yù)防用藥主要用于有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣超過48 h、嚴重顱腦外傷等可能引起 SU 情況的預(yù)防［2，7］。本研究中發(fā)現(xiàn)無指征預(yù)防用藥醫(yī)囑9份，骨科3份，泌尿外科、肝膽外科及耳鼻喉科各2份。上述手術(shù)如前列腺手術(shù)、聲帶息肉摘除術(shù)等均未涉及重要臟器、血管，非復(fù)雜大手術(shù)，均不符合SU高危因素，不需預(yù)防用藥。

3.2 藥物選擇

我院使用的PPIs有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑。對于采用氯吡格雷與阿司匹林“雙抗”治療且具有消化道出血高危因素的患者常使用PPIs預(yù)防消化道出血。在代謝過程中PPIs與氯吡格雷可能競爭同一結(jié)合位點，從而降低氯吡格雷的抗血小板作用，療效減弱?！犊寡“逯委熤袊鴮＜夜沧R（2013年版）》［6］提示應(yīng)盡量選擇與氯吡格雷相互作用少的泮托拉唑、雷貝拉唑，不推薦使用奧美拉唑和埃索美拉唑。本研究中，3例使用PPIs預(yù)防“雙抗”引起消化道出血的患者仍選用了奧美拉唑。

PPIs是治療GERD的首選藥物，治療時需維持胃內(nèi)pH＞4的時間不得少于18 h，單劑量PPIs治療無效時可改用雙倍劑量，此時應(yīng)分2次分別于早、晚餐前服用。根據(jù)PPIs藥代動力學(xué)及藥物效應(yīng)學(xué)特點，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑維持胃內(nèi)pH＞4的時間較雷貝拉唑及埃索美拉唑短；另外，埃索美拉唑和雷貝拉唑抑制酸速度更快，可快速緩解癥狀，提示維持治療和按需治療的效果均優(yōu)于其他品種。本研究結(jié)果顯示，有2份醫(yī)囑選藥不合理，選用泮托拉唑腸溶片40 mg每日早餐前1次治療GERD，用藥1個月后療效不佳，而醫(yī)囑既未調(diào)整方案，也未調(diào)整劑量。

3.3 給藥時機

SU多發(fā)生于術(shù)后2～6 d，對嚴重創(chuàng)傷或高危人群等需要預(yù)防應(yīng)用PPIs時，宜在疾病發(fā)生后立刻靜脈給藥，或手術(shù)后1 d內(nèi)給藥；對擬行重大手術(shù)的患者，若估計術(shù)后可能并發(fā)SU，宜于術(shù)前1周內(nèi)口服抑酸藥，以升高胃內(nèi)pH［2］；對化學(xué)治療（簡稱化療）患者，如選擇非高致吐性藥物時，建議化療當(dāng)日靜脈給予單劑PPIs；如選擇順鉑等高致吐性藥物化療時，可在化療期內(nèi)連續(xù)5 d靜脈應(yīng)用PPIs［8］；預(yù)防SU首選口服制劑，當(dāng)效果差或患者不能口服時才選擇靜脈給藥。所抽查病歷大部分能合理把握預(yù)防用藥時機，尤其是重癥監(jiān)護室（ICU），但骨科1例擬行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)的患者，術(shù)前1周內(nèi)未口服抑酸藥（PPIs或H2受體拮抗劑）預(yù)防，而是于術(shù)后第2天才開始使用注射用泮托拉唑鈉，為預(yù)防應(yīng)用時機不合理。

3.4 用法用量

PPIs在治療反流性食管炎、消化性潰瘍時，一般推薦使用每次20～60 mg、每日1～2次，根據(jù)病情嚴重程度，4～8周可以治愈［9］。治療急性胰腺炎、上消化道潰瘍出血時，宜使用大劑量或／和增加頻次，用量可增加至每次80 mg，每日2次，也可在大劑量靜脈注射后，再以 8 mg ／h 靜脈注射 72 h［10］。PPIs用于預(yù)防 SU 時，推薦用法為每次40～80 mg，每日1～2次；對于ICU的嚴重創(chuàng)傷或高危人群，預(yù)防SU的用藥頻率可根據(jù)患者具體病情調(diào)整至每 12 h 1次、每 8 h 1次，甚至更多［11］。本研究中，1例嚴重創(chuàng)傷患者使用注射用奧美拉唑鈉40 mg，每日1次后仍發(fā)生消化道出血，除應(yīng)考慮病情進展的因素外，還應(yīng)考慮與給藥頻次不正確導(dǎo)致有效藥物濃度不足有關(guān)。應(yīng)提醒臨床醫(yī)師重視，并充分評估患者病情，選擇合適的給藥頻次和劑量，避免貽誤病情，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。

3.5 溶劑選擇與配伍禁忌

溶劑選擇與用量：PPIs呈弱堿性，一般推薦使用0.9%氯化鈉注射液（pH 為 4.5 ～7.0，pH 約為 6）100 mL作為溶劑，穩(wěn)定性相對5%葡萄糖注射液更高。另外，規(guī)定溶劑量一般不超過100 mL。溶劑量過多，配置后的注射液pH降低，且滴注時間延長，穩(wěn)定性下降，配置后放置或使用中均易出現(xiàn)變色或產(chǎn)生沉淀等。本研究中發(fā)現(xiàn)，2份醫(yī)囑溶劑選擇不合理，分別為奧美拉唑鈉和蘭索拉唑的注射劑型，溶劑選用5%葡萄糖注射液；另1份醫(yī)囑選用250 mL 0.9%氯化鈉注射液，溶劑量偏大。

靜脈用PPIs的配伍：靜脈用PPIs的穩(wěn)定性受溶液的pH、溫度、光線和金屬離子等多因素影響，與其他藥物混合輸注時，易發(fā)生理化變化而出現(xiàn)配伍禁忌［12］。如維生素C注射液加入PPIs中可發(fā)生混濁，另還有多種藥物與PPIs配伍輸注或上下組銜接輸注時可發(fā)生化學(xué)變化。本研究中未發(fā)現(xiàn)有PPIs與其他藥物配伍輸注的情況，但因應(yīng)用廣泛，故在輸液過程中應(yīng)注意與其他藥物上下組銜接輸注時要沖管。

3.6 療程

療程與疾病種類密切相關(guān)，因治療性用藥的療程大多較長，故未納入非本研究范圍。本研究中主要評價其預(yù)防用藥療程，特別是預(yù)防SU。《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015 版）》［2］中建議預(yù)防 SU 首選 PPIs，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標準劑量PPIs靜脈滴注，每12 h 1次，連用一般不超過3 d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可進食或耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)7份醫(yī)囑（分別為肝膽外科2份，呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科各1份，骨科3份）存在用藥療程偏長的情況。如消化內(nèi)科1例結(jié)腸息肉切除術(shù)，術(shù)后愈合良好，患者7 d后能自主進食，但仍繼續(xù)使用注射用泮托拉唑直到出院，共用藥18 d。

3.7 用藥監(jiān)護

PPIs的短期應(yīng)用有較好的耐受性，藥師應(yīng)告知患者在用藥過程中應(yīng)警惕，如有頭暈、頭痛、惡心、腹痛、皮疹、瘙癢、便秘等不適時要及時告知醫(yī)務(wù)人員。長期大量應(yīng)用PPIs可能會導(dǎo)致胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)（維生素B12及鐵、鈣、鎂等多種礦物質(zhì)）吸收異常，感染（肺炎、腸道菌群紊亂），胃腸道黏膜增殖異常，骨代謝異常（骨質(zhì)疏松、骨折）等風(fēng)險增加。對于長期服用患者，臨床要嚴格掌握用藥指征，選用適宜的藥物、劑量、途徑、療程等，有效降低上述風(fēng)險。

4 小結(jié)

我院經(jīng)采取培訓(xùn)、點評、考核等加強重點監(jiān)控藥品管理的一系列舉措以來，PPIs的不合理率從16%降至3%，合理率逐漸提高，不合理用藥情況得到持續(xù)改進，但仍存在不合理現(xiàn)象。目前，國內(nèi)已有指南、共識等指導(dǎo)PPIs的合理應(yīng)用。不同種類的PPIs抑酸強弱各有差異，其藥代動力學(xué)／藥物效應(yīng)學(xué)亦有所不同，臨床應(yīng)用應(yīng)個體化，盡量采用小劑量和短療程，不僅能減少藥品不良反應(yīng)，還具有重要和深遠的藥物經(jīng)濟學(xué)意義。臨床應(yīng)避免濫用現(xiàn)象，建議醫(yī)務(wù)人員加強學(xué)習(xí)，醫(yī)院繼續(xù)加強處方點評及完善信息化干預(yù)，增大行政干預(yù)的力度，促進臨床合理用藥。