黃靜

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800）

重癥患者早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的康復(fù)和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以防止重癥患者的腸道黏膜萎縮、防止腸道菌群轉(zhuǎn)移、保護(hù)腸黏膜，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)、更方便、更安全等優(yōu)點(diǎn)。[1]重癥患者由于疾病原因，在置入胃管時(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)容易出現(xiàn)反流、誤吸從而導(dǎo)致吸入性肺炎[2]，現(xiàn)有置入鼻空腸管置管的方式相關(guān)并發(fā)癥多、成功率低，手法助推盲插鼻空腸管可以有效的避免此類事件的發(fā)生，本研究對(duì)重癥患者進(jìn)行手法助推盲插鼻空腸管，探討其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值及效果和推廣前景。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2017年6月-2018年6月收治的60例重癥患者，男32例，女28例；年齡26～79歲，平均年齡（48.6±5.3）歲；其中重癥外傷患者26例，腦出血患者11例，呼吸衰竭患者15例,胰腺炎患者8例。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備材料 甲氧氯普胺10mg、2ml注射器、50ml注射器、復(fù)爾凱螺旋胃管1根、基礎(chǔ)包、紗布、一次性使用無(wú)菌橡膠手套、聽診器、膠布、標(biāo)簽、PH試紙?；颊邷?zhǔn)備：患者禁食，無(wú)特殊禁忌床頭抬高30°～45°，如之前經(jīng)胃管進(jìn)行鼻飼則暫停2小時(shí)以上，置管前20～30分鐘肌肉注射甲氧氯普胺，清潔患者鼻腔，測(cè)量所需要置入管道的刻度并做好標(biāo)記。

1.2.2 鼻空腸管置入 置管前準(zhǔn)備：置管前20～30分鐘肌肉注射甲氧氯普胺 10mg (確認(rèn)患者已禁食達(dá)2～3小時(shí))，選擇復(fù)爾凱螺旋胃管為聚氨酯材質(zhì)，管道頭端為重力顯影錘，將該管道內(nèi)置導(dǎo)絲送至合適位置，并旋緊螺口，用滅菌注射用水潤(rùn)滑管道，標(biāo)記管道刻度為正常置入胃管方法（發(fā)跡到劍突）為第一點(diǎn)，35～50厘米為第二點(diǎn)。具體操作步驟：清潔鼻腔，將鼻空腸管插至胃內(nèi)后（第一點(diǎn)），確認(rèn)管道在胃內(nèi)，抬高患者床頭30～45°，右側(cè)臥位大于等于90°，用50ml注射器抽吸200～300ml空氣經(jīng)鼻導(dǎo)絲中心向胃內(nèi)注入（不超過(guò)500ml），以便幽門處于開放狀態(tài)，除小拇指外手指捏緊管道呈“持筆式”靠近鼻腔側(cè)管道形成 “U型”從無(wú)名指及小拇指中間穿過(guò)，伴隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)，將管道用手指輕柔緩慢推進(jìn)。在推進(jìn)過(guò)程中，如果遇到阻力，將鼻空腸管往回退至胃內(nèi)，然后再一次推送管道，當(dāng)鼻空腸管送至超過(guò)75cm時(shí)，如果阻力突然消失，有落空感，則提醒操作者鼻空腸管有可能已經(jīng)通過(guò)幽門[3]，當(dāng)管道通過(guò)屈式韌帶（距門齒90～105cm)后，可于臍周聞及氣過(guò)水聲，暫時(shí)固定導(dǎo)管，待拍腹部X線平片，明確管道在位，再慢慢地拔出導(dǎo)絲，妥善牢靠地固定管道。

3.結(jié)果

置管情況：60例病人置入鼻空腸管后經(jīng)床邊X線腹部攝片，55例達(dá)到空腸，5例患者已經(jīng)過(guò)幽門，經(jīng)過(guò)留取蠕動(dòng)長(zhǎng)度后達(dá)到理想位置，置管過(guò)程中無(wú)誤吸、反流、及消化道并發(fā)癥。使用情況：所有置入成功重癥患者鼻空腸管在使用過(guò)程中均無(wú)移位或脫出，導(dǎo)管使用期限為45天，其中1例患者出現(xiàn)管路不暢現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)碳酸氫鈉沖管后能正常使用，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持得到有效支持，誤吸反流現(xiàn)象未再發(fā)生，患者整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所提升。

4.討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)救治危重癥患者十分關(guān)鍵。通過(guò)鼻空腸管滴入營(yíng)養(yǎng)液可為患者提供合適的營(yíng)養(yǎng)素，增強(qiáng)患者免疫力，防止水電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)病人盡早恢復(fù)，減少住院天數(shù)。相較通過(guò)胃管滴入營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)鼻空腸管行營(yíng)養(yǎng)支持更能加強(qiáng)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，減少不適，使達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間相應(yīng)減少。有研究證實(shí)經(jīng)鼻空腸管滴入營(yíng)養(yǎng)液可降低肺炎發(fā)生率[4]。目前多個(gè)臨床指南建議當(dāng)危重病人不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)，或者有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，適宜經(jīng)小腸進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于重癥病人是十分重要的治療手段，可促進(jìn)病人恢復(fù)，尤其是腸道功能基本正常而胃功能受損病人或誤吸可能性較高病人，增強(qiáng)病人體質(zhì)，并可明顯減少營(yíng)養(yǎng)液的誤吸或返流。放置鼻空腸管的方法有多種，可以將病人送至介入手術(shù)室，在X線透視下利用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)，將鼻空腸管置入到十二指腸屈氏韌帶附近或更遠(yuǎn)處小腸。但此種方法費(fèi)用高，病人家屬接受度差，且需搬動(dòng)病人，對(duì)危重病人存在一定風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，通過(guò)應(yīng)用甲氧氯普胺及結(jié)合病人體位的改變（右側(cè)臥位），在基礎(chǔ)置管的基礎(chǔ)上運(yùn)用手法助推觀察其是否可以促使鼻腸管順利通過(guò)幽門并加快放置速度。研究結(jié)果證實(shí)，該方法易操作，花費(fèi)少，對(duì)病人損傷小，且在床邊即能完成，不用遠(yuǎn)距離搬動(dòng)病人，風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，易于學(xué)習(xí)推廣。更加重要的是通過(guò)本方法順利放置鼻空腸管，提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)率，改善了病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低了并發(fā)癥，促進(jìn)了重癥病人的早日康復(fù)，減少了住院天數(shù)，利于臨床治療和護(hù)理的開展。