呂 聰，于慧慧，李 娜,胡玉琳

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis SAP)具有起病急、病情難以控制、預(yù)后較差、并發(fā)癥多及病死率高等特點(diǎn)，患者的死亡率高達(dá)30%左右[1,2]。而剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)重癥急性胰腺炎更是罕見(jiàn)?，F(xiàn)對(duì)1例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)重癥急性胰腺炎伴多器官功能障礙綜合征進(jìn)行報(bào)道，探討其早期診斷和治療，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，27歲，因“間斷乏力、上腹部疼痛15天”于2015年04月20日入我院。患者約14天前停經(jīng)37+4周，行產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)肝功及凝血常規(guī)明顯異重，就診于我院產(chǎn)科，腹部彩超提示脂肪肝，臨床診斷為“1胎0產(chǎn)，雙胎妊娠”，不除外“妊娠期急性脂肪肝”，于04月06日在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)1天后出現(xiàn)明顯上腹部持續(xù)性疼痛癥狀，伴發(fā)熱，體溫最高38.8℃，伴呼吸困難，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，于我院ICU科系統(tǒng)治療，后患者上腹部疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。既往史：自幼為乙肝病毒攜帶者，有乙肝病家族史，母親為乙肝患者，定期復(fù)查肝功均正常，乙肝病毒定量約107-108IU/毫升。孕30周時(shí)開(kāi)始服用替比夫定抗病毒治療，產(chǎn)前1天(04月06日)提檢乙肝病毒定量為104IU/毫升，停用替比夫定。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。查體：體溫38.7℃，血壓140/85 mmHg，脈搏 116次/分，外周血氧飽和度94%(鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min)，呼吸22次/分。意識(shí)清楚，輕度貧血貌，鞏膜輕度黃染，周身可見(jiàn)散在瘀斑，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。中下腹部術(shù)區(qū)包扎正確并加壓，未見(jiàn)滲出，留置腹腔及盆腔引流管2枚，引流淡黃色液體，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。血常規(guī)：白細(xì)胞19.59×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.89，血紅蛋白86 g/L。凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間(PT)13.8s，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)77%。肝功：門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶126.0 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶98.1U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶288.3 U/L，堿性磷酸酶286.1 U/L，膽堿脂酶2787U/L，白蛋白24.2 g/L，總膽紅素107.0 μmol/L。乙肝病毒定量：7.54E+004 IU/mL，血淀粉酶590.0 U/L，血脂肪酶721 U/L。血脂：甘油三酯6.7 mmol/L。腹水超聲：腹腔掃查可見(jiàn)中等量游離性液性暗區(qū)，肝腎隱窩暗區(qū)深度5 mm,脾周暗區(qū)深度23 mm,下腹部暗區(qū)最大深度73 mm，盆腔暗區(qū)深度45 mm。提示腹腔積液、盆腔積液。全腹部多排CT平掃：1.考慮胰腺炎，伴腹腔及右側(cè)腹膜后廣泛滲出積液，部分積液形成包裹。肺部多排CT平掃：1、雙側(cè)胸腔積液，以左側(cè)為著?；颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU住院14天， 經(jīng)肝膽內(nèi)科、ICU、產(chǎn)科、血液科及全科會(huì)診后，考慮患者肝臟功能異常為乙肝病毒復(fù)制所致，明確診斷重癥急性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征(血液、呼吸、腎臟、肝臟)、乙肝病毒攜帶狀態(tài)、雙肺肺炎、高甘油三酯血癥、剖宮產(chǎn)術(shù)后。

2 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥急性胰腺炎是少見(jiàn)且兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,其發(fā)病原因與高脂血癥,膽汁淤積或合并結(jié)石、手術(shù)創(chuàng)傷、精神因素及術(shù)后高蛋白、高脂肪飲食等有關(guān)。當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)后膽囊排空及膽道張力增加使小結(jié)石間斷從膽囊排到膽總管引起暫時(shí)奧狄氏括約肌梗阻引起胰腺炎[3]。手術(shù)后或在一切精神緊張的情況下都可刺激迷走神經(jīng)使胰液分泌過(guò)多,引起胰管內(nèi)壓增加而發(fā)病。程琪輝等[4]的研究認(rèn)為膽道疾病是妊娠合并SAP的首因。高脂血癥也可能誘發(fā)SAP。因甘油三酯的調(diào)節(jié)作用主要由脂蛋白酯酶完成，妊娠中晚期受遺傳性狀的影響，產(chǎn)婦較易出現(xiàn)高三酰甘油血癥，從而引起SAP發(fā)生。追問(wèn)病史，患者于入院前進(jìn)食大量油膩食物，入院后多次出現(xiàn)乳糜血，甘油三酯升高，考慮該患為剖宮產(chǎn)術(shù)后高脂血癥所致重癥急性胰腺炎。

急性胰腺炎在診斷時(shí)，根據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[5]滿(mǎn)足以下至少兩項(xiàng)：(1)急性上腹部疼痛向后輻射;(2)血清淀粉酶或脂肪酶水平比正常高三倍;(3)放射學(xué)證據(jù)顯示胰腺炎。將 AP 分為 ：輕癥急性胰腺炎(MAP)、中度重癥胰腺炎(MSAP) 和重癥胰腺炎(SAP)，并提出只有出現(xiàn)持續(xù)性器官功能衰竭(持續(xù)時(shí)間≥ 48 h)的 AP，才能診斷為 SAP；一過(guò)性器官功能衰竭(持續(xù)時(shí)間< 48 h)的 AP診斷為 MSAP。根據(jù)修改后的Marshall評(píng)分定義器官功能障礙[5]。高甘油三酯血癥性胰腺炎(HTGP)根據(jù)中國(guó)急性胰腺炎治療指南(上海，2013)診斷[6]，血清甘油三酯≥11.3 mmol/L或血清甘油三酯5.65-11.3 mmol/L，排除膽結(jié)石，酒精或用藥等因素。該患剖宮產(chǎn)術(shù)1天后出現(xiàn)明顯上腹部持續(xù)性疼痛癥狀，伴發(fā)熱，體溫最高38.8℃，伴呼吸困難，全腹CT提示胰腺炎，血清甘油三酯、血淀粉酶、脂肪酶明顯升高，腎功能損傷，重癥急性胰腺炎診斷明確。

目前SAP的治療原則調(diào)整為“綜合治療為主，手術(shù)治療為輔”，強(qiáng)調(diào)早期綜合性、微創(chuàng)化干預(yù)、清除炎癥介質(zhì)、維護(hù)多臟器功能在搶救SAP 患者中的重要性。連續(xù)性血液凈化(CRRT)治療SAP的機(jī)制主要包括:清除炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、細(xì)胞因子,CRRT具有對(duì)流、濾過(guò)、吸附、彌散等作用,能夠使炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子濃度下降[7,8]。CRRT可以 通過(guò)一定孔徑大小的生物性濾膜緩慢持續(xù)地清除體內(nèi)過(guò)多的水分和溶質(zhì)，調(diào)節(jié)體液平衡，從而使內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定狀態(tài)。CRRT 可以清除體內(nèi)諸如IL-1、IL-6等細(xì)胞炎性因子，減輕血清中炎性因子對(duì)機(jī)體 肺功能造成的損傷，從而緩解肺水腫癥狀[9,10]。CRRT還具有改善SAP晚期的免疫抑制狀態(tài)的功能。大量研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)胞因子未達(dá)到高峰前接受CRRT治療，能夠提高SAP患者的治愈率[11]。近年來(lái)，微創(chuàng)干預(yù)治療得到快速的發(fā)展。國(guó)內(nèi)外發(fā)表了一系列關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)治療SAP的研究，包括：經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)、經(jīng)胃內(nèi)鏡下胰腺壞死組織引流術(shù)(endoscopic transgastric drainage，ETD)或經(jīng)胃內(nèi)鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)(endoscopic transgastric necrosectomy， ETN)、微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN)。20世紀(jì)90年代Freeny等[12]報(bào)道了CT引導(dǎo)下PCD治療SAP，并且取得理想效果，PCD可在短時(shí)間內(nèi)緩解患者癥狀為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，研究顯示，PCD可以使膿毒血癥逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)，避免手術(shù)干預(yù)[13]。研究[14]認(rèn)為大腸桿菌(腸桿菌科)是SAP感染的最常見(jiàn)細(xì)菌。喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星和氧氟沙星)和碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南)能有效的穿透胰腺壞死組織，并對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌具有廣譜殺菌活性[14,15]。該患者有大量腹腔積液、胸腔積液、盆腔積液，行胸腔、腹腔、盆腔置管引流共13次并輔助理療，避免了行腹腔灌洗或清創(chuàng)手術(shù)，給予美羅培南(美平)、特治星、莫西沙星抗感染治療，有利于患者恢復(fù)。

該患者明確診斷為重癥急性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征(血液、呼吸、腎臟、肝臟)、剖宮產(chǎn)術(shù)后，住院期間給予禁食水、營(yíng)養(yǎng)支持、保肝、抑制胰酶分泌、抗感染、多臟器保護(hù)支持治療、胸腔、腹腔、盆腔置管引流等，患者好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，重癥急性胰腺炎主要表現(xiàn)為左側(cè)或中上腹部劇烈疼痛，并伴惡心、嘔吐，查體患者有明顯壓痛、反跳痛，但剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛及子宮收縮，均可掩蓋腹痛，早期癥狀不典型。因此，對(duì)術(shù)后患者，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后，出現(xiàn)腹部疼痛，均應(yīng)提高警惕。隨著新的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后SAP 認(rèn)識(shí)不斷加深，國(guó)內(nèi)外對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后SAP 的循證性指南也不斷進(jìn)行更新。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后SAP的診治，應(yīng)做到準(zhǔn)確評(píng)估，多學(xué)科合作，個(gè)體化治療，早期支持與手術(shù)干預(yù)相結(jié)合，才能達(dá)到有效互補(bǔ)，降低病死率，改善患者預(yù)后。