武勝 黃金星 唐光輝 李加翔 姚書煌

(成都市第二中醫(yī)院 四川 成都 610500)

創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤瘤(TraumaticPseudoaneurysm，PA)是作為一種疾病，在血管外科比較常見，在骨科臨床少見，若術(shù)后在切口周圍發(fā)現(xiàn)，不排除醫(yī)源性血管損傷造成，一旦形成不易自然愈合，臨床常易與切口血腫混淆。該病是一種不穩(wěn)定的血管繼發(fā)性病理變化，若發(fā)生在肢體的主要?jiǎng)用}，容易發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，像損傷動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞缺血、瘤體破裂出血、鄰近神經(jīng)、周圍組織器官及瘤體所在動(dòng)脈受壓等，本病一旦確診，應(yīng)早期選擇手術(shù)治療，如延誤診治往往會(huì)造成嚴(yán)重后果[1-3]。本院收治一名距骨骨折術(shù)后發(fā)生切口周圍假性動(dòng)脈瘤破裂病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.病例介紹

患者，青年男性，因“右距骨骨折術(shù)后傷口滲血20天，腫脹加重3天”入院。該患者于入院前25天在大連理工大學(xué)打籃球時(shí)扭傷右足，當(dāng)即致右足疼痛、活動(dòng)受限，立即前往大連某醫(yī)院就診，拍片檢查后，以“右距骨骨折”住院治療，傷肢腫脹消退后5天行手術(shù)切開內(nèi)固定治療。術(shù)后傷口反復(fù)滲血，再次給予切口縫合，傷口滲血減少?；颊邽榉奖阕o(hù)理，3日前返回家中，發(fā)現(xiàn)傷肢腫脹加重，時(shí)有足底麻木，昨日前來(lái)我院門診換藥，見傷肢切口周圍腫脹加重，于今日再次來(lái)我科門診就診，考慮患者傷口血腫形成。門診行縫線拆除，擬行血腫清除過(guò)程中，傷口噴射樣出血，立即行傷肢加壓包扎，仍大量滲血，遂行大腿氣囊止血帶止血，急診以“右踝部骨折術(shù)后假性動(dòng)脈瘤形成；失血性休克”收入我科住院治療。入院查：右內(nèi)踝后方有長(zhǎng)約6cm縱形手術(shù)痕，縫線部分拆除，切口內(nèi)噴射樣出血，切口周圍明顯腫脹，局部壓痛及叩痛明顯，未捫及確切骨擦感，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。右足肢端血循環(huán)及感覺功能尚可。因患者病情危急，本院無(wú)血管外科，骨科醫(yī)生會(huì)診討論分析病情后，初步考慮為脛后動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的假性動(dòng)脈瘤，目前瘤體破裂，急診行探查、血管修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見：右內(nèi)踝后方有長(zhǎng)約6cm縱形手術(shù)痕，縫線部分拆除，切口周圍明顯腫脹，切口皮緣炎性水腫，切口皮下形成一直徑約4cm囊腔，內(nèi)有較多血凝塊，并部分血腫機(jī)化，脛后動(dòng)靜脈粘連較重，脛后動(dòng)脈有長(zhǎng)約3mm縱形裂口，脛后靜脈及脛神經(jīng)連續(xù)性存在。術(shù)中將術(shù)區(qū)無(wú)菌肥皂液刷洗三遍，生理鹽水沖洗反復(fù)沖洗。拆除原手術(shù)切口縫線，清除血腫約30g，向近端延長(zhǎng)切口約1cm，顯露深層血管神經(jīng)，仔細(xì)分離脛后動(dòng)靜脈，修剪脛后動(dòng)脈裂口周圍血管外膜，肝素鹽水沖洗管腔，見管腔內(nèi)膜光滑，無(wú)絮狀物，用7/0顯微縫線縫合裂口。松止血帶見脛后動(dòng)脈充盈，搏動(dòng)良好，無(wú)明顯漏血。生理鹽水、碘伏水反復(fù)沖洗傷口并修剪皮緣及囊腔壁，仔細(xì)止血、清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，傷口旁放置引流管一根，縫合切口。無(wú)菌敷料包扎，術(shù)畢。術(shù)中、術(shù)后輸紅細(xì)胞懸液3u，血漿600ml。術(shù)后抗凝，預(yù)防感染對(duì)癥治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，2周后踝部小腿創(chuàng)口如期愈合、拆線，術(shù)前包塊消退，足底無(wú)麻木癥狀。術(shù)后3月彩復(fù)查脛后動(dòng)脈血管通暢，無(wú)異常信號(hào)。

2.討論

對(duì)于創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的診斷，主治醫(yī)師需對(duì)受傷部位的解剖有清晰的了解，結(jié)合詳細(xì)的體格檢查及主要臨床表現(xiàn)如局部搏動(dòng)性腫塊、聽診聞及連續(xù)性或收縮性雜音。根據(jù)這些臨床資料大多數(shù)診斷不難。本病例有脛后動(dòng)脈周圍骨折的手術(shù)病史，瘤體壓力較高，可捫及搏動(dòng)，臨床可初步判斷。對(duì)于診斷不明的病人，可借助超聲檢查及血管造影檢查。彩色多普勒超聲檢查可顯示假性動(dòng)脈瘤的部位、范圍和動(dòng)脈壁破損情況，還可以顯示瘤體內(nèi)的血流情況，其特異性和敏感性可達(dá) 100%，對(duì)鑒別診斷有重要意義[2]。

假性動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診應(yīng)早期手術(shù)，其的主要治療原則是爭(zhēng)取切除瘤囊和修復(fù)動(dòng)脈的通道。外科手術(shù)治療是對(duì)于該病最為有效治療方式，目前常見治療方式其包括：(1)瘤體切開切除，損傷動(dòng)脈破口修補(bǔ)術(shù)；(2)瘤體切除，動(dòng)脈斷端吻合術(shù)；(3)瘤體切除血管移植術(shù)，移植血管包括自體靜脈、人造血管等；(4)血管結(jié)扎術(shù)。治療方式可根據(jù)瘤體的部位、血管損傷程度等判斷。目前假性動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療有覆膜支架置入治療，經(jīng)血管假性動(dòng)脈瘤栓塞療法等治療方法。部分學(xué)者認(rèn)為有一部分假性動(dòng)脈瘤可以保守治療，對(duì)于瘤體長(zhǎng)徑小于3cm者，隨著流量減小可形成血栓，最后機(jī)化閉塞，血管彩超定期隨訪檢查直至癥狀消失。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下壓迫或經(jīng)皮凝血酶注射治療假性動(dòng)脈瘤取得良好效果。

醫(yī)治本病例的體會(huì)，（1）骨折手術(shù)結(jié)束時(shí)因仔細(xì)探查切口，積極行止血處理，對(duì)動(dòng)脈損傷因認(rèn)真修復(fù)，靠縫合切口壓迫止血不一定能達(dá)到預(yù)期效果；（2）術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口出現(xiàn)問(wèn)題因仔細(xì)分析原因，必要時(shí)行相關(guān)檢查排除；（3）臨床住院醫(yī)師外科換藥因密切觀察傷口情況，對(duì)于局部血腫因仔細(xì)辨別是術(shù)后淤血形成的血腫還是有動(dòng)脈搏動(dòng)的假性動(dòng)脈瘤等，不能貿(mào)然清創(chuàng)，瘤體破裂搶救不當(dāng)會(huì)發(fā)生失血性休克等并發(fā)癥；（4）四肢假性動(dòng)脈瘤破裂時(shí)多名醫(yī)護(hù)人員合作，止血帶止血，建立通道，聯(lián)系合血，急診手術(shù)治療，有條件血管外科協(xié)助手術(shù)；（5）術(shù)中仔細(xì)清除血管外膜外組織，充分顯露，嚴(yán)格按血管修補(bǔ)方式治療。近年來(lái)醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率上升，應(yīng)引起臨床骨科的高度重視。