張明軒 唐貴顯

（貴定縣人民醫(yī)院 貴州 貴定 551300）

1.病例介紹

患者，女，31歲，出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，同既往月經(jīng)量，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉納差，無(wú)頭暈頭痛等不適，自認(rèn)為月經(jīng)來(lái)潮，未重視，未診治，陰道流血無(wú)好轉(zhuǎn)。婦檢：盆腔偏左側(cè)捫及一大小約6mm×10mm包塊，質(zhì)中，表面光滑，活動(dòng)度欠佳，無(wú)壓痛及反跳痛。本院磁共振檢查：子宮后壁見(jiàn)類圓形占位病變，大小約54mm×116mm×95mm，T1WI及T2WI呈高、低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化，彌散部分輕度受限。影像診斷：子宮漿膜下肌瘤伴黏液變性。

病理結(jié)果：左側(cè)卵巢成人型顆粒細(xì)胞瘤，包膜未見(jiàn)侵犯。

免疫組化：左側(cè)卵巢成人型顆粒細(xì)胞瘤。

2.診斷

卵巢顆粒細(xì)胞瘤是臨床特征明顯的腫瘤，如發(fā)現(xiàn)附件較大包塊伴有明顯的雌激素刺激引起的內(nèi)分泌紊亂癥狀，診斷多不困難。對(duì)于臨床癥狀不典型的患者，則要根據(jù)其年齡、腫瘤大小、質(zhì)地、輔助檢查等綜合資料加以分析、鑒別后，得出較準(zhǔn)確的診斷。尚有少數(shù)患者，需術(shù)中冰凍病理檢查得以確診。顆粒細(xì)胞瘤發(fā)病高峰在絕經(jīng)前后期，最大特點(diǎn)是分泌雌激素，伴有子富內(nèi)膜增生、息肉等，腫塊形態(tài)欠規(guī)則，呈不規(guī)則形及類圓形。腫瘤包膜尚完整，邊界清晰，影像表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，或伴有出血、纖維變性，或多房囊性、或完全囊性，可呈多房分隔、蜂窩狀改變，實(shí)性成分在磁共振T2WI上呈中高信號(hào)或混雜信號(hào)，增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化。與上皮性腫瘤相比沒(méi)有乳頭狀突起，少有腹膜種植?？砂樽訉m增大、內(nèi)膜增厚、出血。3-25%病例可同時(shí)發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。

鑒別診斷：

（1）漿膜下肌瘤/闊韌帶肌瘤——多見(jiàn)于30～50歲育齡婦女，發(fā)病年齡稍大，癌標(biāo)正常，無(wú)血清AFP或B-HCG 、LDH的升高，子宮動(dòng)脈分支供血，較大的子宮肌瘤容易玻璃樣變性及出血，CT 平掃密度呈軟組織密度，闊韌帶肌瘤沿闊韌帶走行，邊界清楚；MRI 檢查T(mén)1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)；動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化輕度減弱，呈快進(jìn)慢出；子宮肌瘤是良性腫瘤，惡變可能性太少，與周?chē)M織分界清晰，無(wú)浸潤(rùn)，無(wú)腫大淋巴結(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（2）卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）——與顆粒細(xì)胞瘤相同點(diǎn)：均好發(fā)于青少年，病灶內(nèi)密度和信號(hào)欠均勻，可見(jiàn)條狀纖維血管間隔，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化幅度升高；不同點(diǎn)：對(duì)于內(nèi)胚竇瘤，大多出現(xiàn)血清AFP水平的顯著升高，男性較女性多見(jiàn)，密度相對(duì)不均，壞死囊變明顯，鈣化罕見(jiàn)，腹腔積液多見(jiàn)，部分內(nèi)胚竇瘤密度和信號(hào)欠均勻，可呈網(wǎng)狀及蜂窩狀。與周?chē)M織顯示不清，局部有侵犯，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，可有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（3）卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤——好發(fā)于兒童及生育期女性大多數(shù)發(fā)生于10～30歲。無(wú)性細(xì)胞瘤通常為血清LDH或堿性磷酸酶水平升高，病理上分為單純型和混合型：?jiǎn)渭冃捅憩F(xiàn)為分葉狀或類圓形軟組織種塊， 以實(shí)性成分為主，可伴有不同程度的囊變壞死，瘤體大，腫瘤界限清楚，常有較完整纖維包膜，MRI呈等、稍長(zhǎng)T1等稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈漸進(jìn)性輕～中度強(qiáng)化，瘤內(nèi)見(jiàn)纖維血管分隔與結(jié)節(jié)樣改變，周?chē)M織受侵和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低；混合型表現(xiàn)為：容易發(fā)生壞死囊變，表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，邊界不規(guī)型，實(shí)性成分腫瘤血管豐富呈蔓狀或叢狀，表現(xiàn)為不均勻明顯強(qiáng)化，惡性度高。轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，對(duì)化療敏感。

（4）卵泡膜細(xì)胞瘤——多發(fā)生于40歲以上絕經(jīng)后女性，可產(chǎn)生雌激素，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生反應(yīng)，可見(jiàn)CA125升高，腫瘤高含脂質(zhì)，多為實(shí)性，邊界清楚，血供不豐富。CT平掃低于肌肉密度，MRI抑脂T2WI呈等信號(hào)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，呈慢進(jìn)慢出方式。

3.討論

卵巢腫瘤分四類，分別是上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、性索-間質(zhì)腫瘤、未分類腫瘤，其中卵巢顆粒細(xì)胞瘤是性索一間質(zhì)腫瘤的主要類型，卡—埃爾氏小體為該瘤的特征?？梢酝ㄟ^(guò)檢測(cè)患者血中雌激素、孕激素、睪酮、促性腺激素及尿中雌激素水平，陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查協(xié)助臨床分析及診斷；MRI、CT、B超等檢查方法對(duì)盆腔腫塊的位置、來(lái)源基本能診斷，腫塊與子宮及周?chē)K器的關(guān)系也能顯示，腫塊是否囊實(shí)性顯示比較清楚，但是卻無(wú)法確診腫瘤的組織學(xué)類別，亦較難估計(jì)其良、惡性。卵巢腫瘤影像診斷思路方面要從患者年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)思考：年輕女性主要考慮生殖細(xì)胞腫瘤，老年女性考慮上皮性腫瘤，圍絕經(jīng)期考慮性索間質(zhì)腫瘤；CA125增高考慮惡性上皮腫瘤，AFP增高考慮內(nèi)胚竇瘤，HCG增高考慮未成熟畸胎瘤，雌激素增高考慮顆粒細(xì)胞瘤或卵泡膜細(xì)胞瘤，雄激素增高考慮支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤，LDH或堿性磷酸酶水平增高考慮無(wú)性細(xì)胞瘤。診斷性刮宮可以對(duì)腫瘤刺激下的子宮內(nèi)膜增生及癌前或癌變可進(jìn)行準(zhǔn)確了解。