李莎 張維仙 唐春野

（貴州省人口和計劃生育科學(xué)研究技術(shù)指導(dǎo)所 貴州 貴陽 550004）

輸卵管吻合術(shù)是應(yīng)用外科技術(shù)將已結(jié)扎的輸卵管兩斷端縫合使輸卵管復(fù)通，是一種重建生育系統(tǒng)功能的有效方法。在吻合術(shù)前通常需要行子宮輸卵管碘油造影（HSG）了解兩側(cè)輸卵管近端情況及原結(jié)扎部位［1］，但HSG評估輸卵管通暢性存在一定的假陽性及假陰性，對診斷盆腔和腹膜病變的準(zhǔn)確性不高［2］，且增加了患者的痛苦并延長行吻合術(shù)的等待周期。因此，本次引入Y型內(nèi)窺鏡檢查術(shù)對21例擬行輸卵管吻合者的輸卵管及盆腔情況進(jìn)行評估，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月－2015年5月來本院行輸卵管吻合術(shù)治療的21例患者，無手術(shù)禁忌癥，年齡23～43歲，平均年齡34.5歲。其中17例有剖宮產(chǎn)史，2例有宮外孕手術(shù)史，2例有外院輸卵管吻合史。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)時機：月經(jīng)干凈后3～7天。

1.2.2 手術(shù)儀器：攝像成像系統(tǒng)（日本奧林巴斯OTV-SC）、氣腹系統(tǒng)（日本奧林巴斯UHI-3）、Y型內(nèi)窺鏡（杭州好克Y9270）、操作器械加長型（工作長度45cm）。

1.2.3 手術(shù)方法 行連續(xù)硬膜外麻醉，患者麻醉成功后取膀胱截石位，于臍上緣作1cm橫切口，穿刺器入腹腔，置入Y型內(nèi)窺鏡（帶操作孔腹腔鏡）。舉宮器輔助顯露子宮附件，觀察盆腹腔情況并記錄，然后經(jīng)陰道置入雙腔導(dǎo)尿管固定，注入稀釋的亞甲藍(lán)液10～15ml，視溶液在輸卵管內(nèi)充盈情況確認(rèn)結(jié)扎近端輸卵管長度并估算吻合后輸卵管長度，長度測量以雙極電凝鉗頭端金屬部分為參照（2.5cm）。如評估可行吻合術(shù)則結(jié)束Y型內(nèi)窺鏡檢查術(shù)，將患者取平臥位，立即中轉(zhuǎn)顯微輸卵管吻合術(shù)［3］。如評估不必行輸卵管吻合術(shù)則結(jié)束Y型內(nèi)窺鏡檢查術(shù)后將患者送回病房。

2.結(jié)果

21例患者均順利行Y型腹腔鏡檢查術(shù)并在鏡下行輸卵管通液術(shù)，13例術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，1例發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，7例在鏡下行盆腔粘連松解術(shù)。結(jié)扎近端管壁充盈情況：21例患者共40條輸卵管（有2名宮外孕手術(shù)史者均只有一條輸卵管），2條堵塞在輸卵管間質(zhì)部，28條堵塞在峽部，10條堵塞在壺腹部。經(jīng)評估決定3例放棄行輸卵管吻合術(shù)，其中2例輸卵管與周圍組織致密粘連，1例為兩側(cè)均結(jié)扎于輸卵管間質(zhì)部，且兩側(cè)剩余輸卵管均嚴(yán)重變形、長度僅5cm。經(jīng)評估可行吻合術(shù)有18例，均立即中轉(zhuǎn)開腹行顯微輸卵管吻合術(shù)，1例同時行子宮壁間肌瘤剝除術(shù)，吻合輸卵管共34條，術(shù)中直視下再次行輸卵管通液術(shù)全部顯示通暢。

3.討論

在輸卵管吻合術(shù)前充分評估盆腔及輸卵管情況可以避免盲目開腹、提高輸卵管吻合術(shù)成功率，本次有3例患者經(jīng)評估放棄行輸卵管吻合手術(shù)，建議患者采取試管嬰兒技術(shù)，避免了無效手術(shù)的創(chuàng)傷。HSG是常用的術(shù)前評估輸卵管通暢度和輸卵管病變部位的檢查方法［4］。但不足之處是診斷盆腔和腹膜病變的準(zhǔn)確性不高，碘油在輸卵管的潴留及盆腔的吸收，為日后生殖能力下降留下隱患；造影的油劑可能會刺激組織發(fā)生肉芽腫，加重輸卵管炎或引起慢性腹膜炎［5］。為此，項目組嘗試引入Y型腹腔鏡檢查術(shù)評估患者的輸卵管及盆腔情況，鏡下對21例患者盆腔及臟器情況作詳細(xì)檢查、直視下進(jìn)行簡單的手術(shù)操作，術(shù)后僅在臍緣留下1cm長小切口。本組全部在在鏡下行輸卵管通液術(shù)，較準(zhǔn)確地估算吻合以后的輸卵管長度。7例在鏡下行盆腔粘連松解術(shù)，經(jīng)松解后恢復(fù)輸卵管正常走形及解剖形態(tài)，為進(jìn)一步的吻合術(shù)做好準(zhǔn)備。Y型腹腔鏡檢查術(shù)的關(guān)鍵器械為帶操作孔腹腔鏡，也稱側(cè)式腹腔鏡，上世紀(jì)六十年代由德國人發(fā)明，2009年，我所在貴州省內(nèi)首次引入該技術(shù)，應(yīng)用于輸卵管絕育術(shù)并成功地推廣應(yīng)用到全省［6］，從文獻(xiàn)報告來看，現(xiàn)階段該技術(shù)在婦科領(lǐng)域僅僅應(yīng)用于女性輸卵管絕育術(shù)。本次亦為該技術(shù)在婦科領(lǐng)域拓展應(yīng)用的一次嘗試。我們認(rèn)為，Y型腹腔鏡檢查術(shù)應(yīng)用于輸卵管吻合術(shù)前評估操作簡便、快捷，結(jié)果準(zhǔn)確、直觀，值得臨床應(yīng)用。

3.2 經(jīng)評估可行輸卵管吻合者均采用顯微鏡下輸卵管吻合術(shù)，因為顯微輸卵管吻合術(shù)更能做到管徑對合精確及分層吻合，而腹腔鏡下輸卵管吻合手術(shù)操作難度較大［7］。