布特格勒其 ，尹毅青 ，陳雪嬌 ，田曉明

（1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 中日友好臨床醫(yī)學(xué)院；2.中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）指各種急慢性腎臟疾病發(fā)展至腎功能衰竭的共同階段。ESRD即慢性腎臟病腎衰竭期，GFR＜15ml/min/1.73m2，須接受腎臟替代治療。美國逾50萬的ESRD患者長期接受規(guī)律的血液透析治療[1]；我國慢性腎病患者數(shù)量約為1.195億，整體患病率為10.8%，ESRD患者近200萬[2]；隨著透析、腎移植等技術(shù)發(fā)展，ESRD中位生存期已顯著延長，由于病程中常并發(fā)心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、感染、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥，通過手術(shù)提高患者生活質(zhì)量的需求不斷增加。此類患者術(shù)中需要維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，圍術(shù)期的液體管理是主要挑戰(zhàn)之一。

ESRD患者圍術(shù)期容量狀態(tài)及容量反應(yīng)異常[3]主要包括:①水鈉潴留致容量負(fù)荷過重。②心室及血管順應(yīng)性差，術(shù)中補(bǔ)液過多致高血壓危象、急性心衰、肺水腫等事件。③長期限液、腎性貧血、腎衰激活血管緊張素系統(tǒng)導(dǎo)致血管持續(xù)收縮，使有效循環(huán)血量不足。④外周阻力增加、體循環(huán)水腫，難以發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前過度脫水狀態(tài)，全麻后有效容量驟減。⑤術(shù)前臨時透析、禁食禁水，加重全麻后有效循環(huán)血量不足。故而ESRD患者液體管理的安全窗極窄——術(shù)中容量負(fù)荷過重會導(dǎo)致高血壓、肺水腫甚至充血性心衰；而低血容量會引起低血壓、心肌缺血，腦梗塞等；增加圍術(shù)期死亡風(fēng)險。因此，在圍術(shù)期制訂合理的補(bǔ)液方案顯得尤為重要，本文就此方面研究進(jìn)展做一闡述。

1 ESRD患者圍術(shù)期容量異常的病理生理機(jī)制

由于腎功能衰竭，ESRD患者不能夠?qū)Ⅲw內(nèi)多余的電解質(zhì)和水分排出體外，從而引起慢性容量負(fù)荷過重，屬長期血液透析治療患者常見并發(fā)癥，它與高血壓、肺水腫、動脈硬化、左心室肥大、心衰的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，增加ESRD患者的發(fā)病率和死亡率[1]。ESRD患者術(shù)前常通過血液透析充分濾過多余的液體，旨達(dá)到干體重狀態(tài)。Sinha等人歸納:干體重是最低限度的可接受的透析后體重，即沒有水潴留也沒有脫水時的體重。臨床中對于干體重尚缺乏客觀定義，常根據(jù)經(jīng)驗判斷。濾過不充分，會引起容量負(fù)荷，而過度濾過會又會導(dǎo)致透析相關(guān)性低血壓（收縮壓降低幅度≥20mmHg或平均動脈壓≥10mmHg，伴或不伴低血壓癥狀），發(fā)病率為15%～30%[4]。此外，過度濾過導(dǎo)致的脫水可致腎血流量進(jìn)一步減少，加重腎功能惡化，還可導(dǎo)致動靜脈瘺閉塞、大腦或腸系膜動脈缺血等并發(fā)癥。由于上述病理生理特點，術(shù)前需要麻醉醫(yī)生對ESRD患者容量水平評估，制訂相應(yīng)容量管理方案。

2 ESRD患者術(shù)前容量水平評估

術(shù)前評估患者的容量狀態(tài)，主要判斷患者是否處于干體重狀態(tài)即等容量水平。常規(guī)方法如體格檢查和臨床表現(xiàn)（身體狀況、血壓、心率、體重、有無水腫等）并不敏感。目前針對術(shù)前容量評估包括3個方面:①總體水容積（total body water，TBW）或細(xì)胞外液量（extracelluar volume，ECV）；②有效循環(huán)血量；③心臟的容量反應(yīng)性。

示蹤劑法:是最早能精確評估液體總量的方法。包括放射性同位素氘和氚稀釋法測量TBW；菊糖、亞鐵氰化物、氯化物及蔗糖稀釋法用于測量ECV。但不能個體化評估容量狀態(tài)。因此不能用于腎衰患者術(shù)前容量評估。

生物標(biāo)記物:Rascher等[5]發(fā)現(xiàn)，心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）水平與透析后容量變化相關(guān)，但ANP水平受心房擴(kuò)張程度的影響，合并心血管疾病會干擾準(zhǔn)確性。因此有學(xué)者提出血漿B型利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）作為反映透析患者容量水平的生物標(biāo)志物[6]。一項納入170例透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，BNP而非ANP與透析患者的容量水平和死亡率密切相關(guān)[7]。生物標(biāo)志物測量方便、較為經(jīng)濟(jì)，然而受心功能和心血管疾病影響，準(zhǔn)確性還存在爭議。

生物電阻抗技術(shù)（bioelectrical impedance analysis，BIA）:無創(chuàng)、操作簡單、重復(fù)性較好。BIA主要通過分析生物組織的阻抗特性及容抗特性，評估容量狀態(tài)及機(jī)體組成，主要反映TBW。BIA法已廣泛應(yīng)用于ESRD患者中，Hur等人納入156例血液透析患者，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，以BIA指導(dǎo)液體管理，與常規(guī)治療相比，容量狀態(tài)控制更好，低血壓事件及降壓藥使用比例均顯著降低，心臟左室質(zhì)量指數(shù)明顯減低，血漿白蛋白和血紅蛋白水平較高[8]。Wabel等[9]對傳統(tǒng)認(rèn)為已達(dá)干體重的患者行BIA容量評估，發(fā)現(xiàn)高血壓患者25%存在容量超負(fù)荷，而在血壓正常甚至低血壓患者中，亦有相當(dāng)比例患者存在容量超負(fù)荷；而以BIA指導(dǎo)透析患者的容量管理，在改善血壓、降低左室質(zhì)量指數(shù)、改善患者長期存活率方面，優(yōu)于傳統(tǒng)方法。BIA技術(shù)雖然有其局限性，比如改變姿勢（把手從臀部舉起到頭頂）、脫水、攝取不同滲透壓的液體會影響準(zhǔn)確性，但作為一種簡單、無創(chuàng)、重復(fù)性好的容量狀態(tài)評估手段，有實用價值。

床旁超聲:通過超聲測量下腔靜脈直徑大小或直徑隨呼吸變化的變異度，可提示容量是否欠缺。Barbier等[10]測量ICU接受機(jī)械通氣患者下腔靜脈變異度（△IVC）發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥休克患者中，IVC是預(yù)測容量反應(yīng)性的可靠指標(biāo)。Muller等[11]定義△IVC=（Dmax-Dmin）/Dmax，為自主呼吸的ICU患者測量△IVC，發(fā)現(xiàn)急性循環(huán)衰竭患者，△IVC＞40%提示有容量反應(yīng)性，但△IVC＜40%并不能確定沒有容量反應(yīng)性[12]。Airapetian等[13]也做了類似研究，測量自主呼吸、疑診低血容量患者的△IVC，發(fā)現(xiàn)△IVC＞42%提示在補(bǔ)液治療后心輸出量會增加[14]。Matthew Brennan等[15]提出△IVC床旁超聲評估容量水平可能會有助于減少門診患者透析時不良事件并預(yù)防遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥。因此，測量透析患者下腔靜脈直徑和呼吸變異度來評估容量水平不失為一個好的方法。然而該方法的準(zhǔn)確性受操作者主觀性及腎衰患者復(fù)雜合并癥等影響。Voroneanu等[16]測量160例長期透析患者的下腔靜脈指數(shù)（VCDi，VCDi=下腔靜脈直徑最大值IVCmax/體表面積BSA），與生物電阻抗技術(shù)相比較，發(fā)現(xiàn)VCDi測量法陽性率僅為18%，敏感度為67%，假陰性率45%。到目前為止，針對透析患者超聲測量IVC或△IVC來評估容量水平的研究較少，其準(zhǔn)確性存在一定爭議，有待進(jìn)一步的研究。

肺部超聲檢查臨床上可用于識別肺水腫的發(fā)生，血液透析患者容量超負(fù)荷時，肺循環(huán)中積聚大量血液導(dǎo)致肺淤血，之后發(fā)生肺水腫；此外，ESRD患者因內(nèi)環(huán)境紊亂，肺組織滲透性可發(fā)生改變，加重彌漫性肺損傷。故而肺部超聲下，體液超負(fù)荷的標(biāo)志是出現(xiàn)“肺彗星尾樣征”或B線增加。Donadio等[10]測量31例HD患者透析前后的肺水B線與胸部生物電阻抗分析（thoracic bioelectrical impedance analysis，TBIA），發(fā)現(xiàn)透析后B線數(shù)量下降，而且這種下降與通過TBIA確定的肺水指數(shù)具有相關(guān)性[17]，這項研究表明了肺部超聲測量血管外肺水的可行性，可反映體液超負(fù)荷的狀態(tài)。但肺部超聲仍存在一些局限性:首先，肺部超聲僅對容量超負(fù)荷或心功能障礙引起的血管外肺水過多比較敏感，無法探測低血容量狀態(tài)。其次，B線特異性差，肺部基礎(chǔ)疾病會影響B(tài)線測量準(zhǔn)確性。此外，目前測量B線缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，該指標(biāo)的診斷價值需要大樣本量的隨機(jī)對照試驗來證明[18]。

目前為止，沒有透析患者容量評估的金標(biāo)準(zhǔn)，需要我們利用多種評估方法及患者臨床實際狀況來盡可能的準(zhǔn)確估計患者的容量水平。

3 術(shù)中液體管理

3.1 液體種類的選擇

過去幾十年里，液體種類對終末期疾病患者預(yù)后的影響已經(jīng)得到較廣泛研究。Perel等發(fā)現(xiàn)對于危重患者，術(shù)中膠體補(bǔ)液并不能提高其存活率，改善預(yù)后[19]。此外，危重患者以大量羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）補(bǔ)液，發(fā)生急性腎功能不全風(fēng)險較高[20]。腎移植手術(shù)中，Cittanova等人發(fā)現(xiàn)供者使用高分子羥乙基淀粉HES（200/0.6）進(jìn)行擴(kuò)容與術(shù)后移植腎功能障礙的發(fā)生率較高有關(guān)。Blasco等[21]的研究表明，使用低分子HES術(shù)中補(bǔ)液與高分子HES相比，術(shù)后移植腎的功能更好。至于晶體液，有研究表明非心臟手術(shù)中，生理鹽水補(bǔ)液繼發(fā)的高氯性酸中毒與術(shù)后不良預(yù)后有關(guān)[22，23]。但在動物膿毒癥模型中使用平衡鹽溶液補(bǔ)液，腎功能和24h生存率明顯優(yōu)于生理鹽水[24]。臨床實驗中，平衡鹽溶液補(bǔ)液能夠更好地維持圍術(shù)期酸堿和電解質(zhì)平衡[25]。但目前尚不清楚使用平衡鹽溶液是否能改善患者的臨床預(yù)后。

對于ESRD患者，迄今沒有圍術(shù)期最佳的液體治療方案。膠體對危重患者有誘發(fā)急性腎功能不全風(fēng)險，可能加重其腎功能損傷，因此不推薦ESRD患者圍術(shù)期選擇用膠體補(bǔ)液，晶體液應(yīng)作為一線液體治療選擇。因為平衡鹽溶液能夠預(yù)防酸中毒進(jìn)一步加重；但平衡鹽里通常含有鉀離子，可能導(dǎo)致鉀離子滯留，總體獲益有待于進(jìn)一步研究?？傊?，ESRD患者圍術(shù)期液體治療的選擇應(yīng)根據(jù)其基礎(chǔ)的容量狀態(tài)、電解質(zhì)水平和血流動力學(xué)情況綜合考慮，優(yōu)選合適類型的晶體液。

3.2 指導(dǎo)液體治療的目標(biāo)

液體治療是血流動力學(xué)管理最重要的環(huán)節(jié)，ESRD患者常在術(shù)前禁食水12h，并且在術(shù)前24h內(nèi)進(jìn)行透析達(dá)到干體重狀態(tài)，電解質(zhì)水平在正常范圍。但在所謂干體重狀態(tài)下，仍有部分患者依然處于容量欠缺或過負(fù)荷狀態(tài)。圍術(shù)期通常對這一類患者嚴(yán)格限制液體輸注，如果術(shù)中出現(xiàn)低血壓，則優(yōu)先選擇血管活性藥，甚至適當(dāng)減淺麻醉，如優(yōu)選麻黃素、去甲腎上腺素維持血壓，而不是適當(dāng)開放補(bǔ)液。但限制性補(bǔ)液不利于維持組織氧供和臟器灌注。Wenkui等認(rèn)為，圍術(shù)期液體管理中，相比于限制性液體治療，以維持術(shù)前血乳酸值為目標(biāo)的容量治療減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。River等人在2001年提出目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therpy，GDFT）概念并運用于危重患者，GDFT是指根據(jù)疾病特征、全身狀態(tài)、容量水平進(jìn)行個體化的補(bǔ)液策略，以血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)為指導(dǎo)，旨在維持循環(huán)血容量的同時能夠保證組織和臟器的灌注和氧合。

大量研究表明，GDFT的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測和目標(biāo)[27]，包括靜態(tài)監(jiān)測指標(biāo)和動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)。靜態(tài)監(jiān)測指標(biāo)包括中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、肺動脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure，PCWP），但這些指標(biāo)與容量反應(yīng)性相關(guān)性較差；此外肺動脈導(dǎo)管是有創(chuàng)的操作，并不能改善危重患者預(yù)后，因此，肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)不推薦應(yīng)用于ESRD患者。目前，容量反應(yīng)性（fluid responsiveness）作為GDFT的動態(tài)指標(biāo)受到肯定。容量反應(yīng)性指快速擴(kuò)容治療后每搏量（stroke volume，SV）或心輸出量（cardiac output，CO）增加的能力，臨床上 SV或CO較補(bǔ)液前增加≥10%～15%被認(rèn)為存在容量反應(yīng)性。根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，補(bǔ)液使心室舒張末容積在一定范圍內(nèi)增加，心肌細(xì)胞被拉長，收縮力增強(qiáng)，SV增加；須注意，只有當(dāng)左右心室均處于心功能曲線上升支時，才能通過增加心臟前負(fù)荷來使SV或CO增加。而基于收縮壓變異量（systolic pressure variation，SPV）、 脈壓變異量（pulse pressure variation，PPV）、每搏量變異（stroke volume variation，SVV）的動態(tài)指標(biāo)監(jiān)測與采用靜態(tài)指標(biāo)相比，更能反映容量反應(yīng)性[28]，能夠改善危重患者的臨床預(yù)后[29]。已證實FloTrac/Vigileo監(jiān)測的SVV能夠有效預(yù)測容量反應(yīng)性[30]。在腎移植手術(shù)中，SVV可替代CVP用于術(shù)中容量管理[31]。Benes等隨機(jī)對照實驗發(fā)現(xiàn)，用SVV指導(dǎo)補(bǔ)液組圍術(shù)期血流動力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后的血乳酸水平降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降[32]。Kanda等[26]的觀察性研究表明，SVV在ESRD患者中也能夠很好地反映容量反應(yīng)性[33]，采用反映容量反應(yīng)性更好的動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)SVV來個體化指導(dǎo)補(bǔ)液可能更有利，有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

ESRD患者由于自身疾病特點，圍術(shù)期需要精準(zhǔn)液體管理，但目前對于容量管理還缺乏理想的監(jiān)測工具，針對ESRD患者圍術(shù)期補(bǔ)液相關(guān)的研究寥寥無幾。術(shù)前綜合評估ESRD患者術(shù)前容量狀態(tài)，圍術(shù)期采用GDFT個體化補(bǔ)液策略相比限制性補(bǔ)液策略有可能更適合這類患者，但有待進(jìn)一步的大樣本量隨機(jī)對照觀察實驗去證實。