汪池 汪瑩閩

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院EICU 安徽 蕪湖 241000)

1.病歷資料

患者，男，71歲，因“確診多發(fā)性骨髓瘤5年余，左下肢疼痛半月?！比朐?。入院后相關(guān)檢查提示骨髓瘤復(fù)發(fā)，但骨髓血流式細(xì)胞學(xué)提示異常細(xì)胞群，經(jīng)再次送檢白血病MICM分型，該患者考慮復(fù)發(fā)性骨髓瘤合并B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病。根據(jù)惡性疾病治療原則，治療方案以急性B淋巴細(xì)胞性白血病方案為主，根據(jù)患者年齡，給予年齡糾正的VDCP(長春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+強的松)方案誘導(dǎo)治療。本例患者本身血管質(zhì)量差，在輸液過程中未發(fā)現(xiàn)滲漏,輸液后6～7d局部瘙癢,皮膚顏色改變，手背靜脈穿刺部位皮膚發(fā)生紅腫范圍3cm×3cm。臨床經(jīng)驗，化療藥外滲初期常用局部封閉、冰敷、50%硫酸鎂濕敷,有所緩解。但因患者缺乏健康意識，中途回家，停止治療，導(dǎo)致皮膚逐漸壞死。兩周后發(fā)生組織壞死面積2cm×2cm，表面附有壞死組織、膿液、異味。燒傷科會診后，給予局部換藥，清除膿性分泌物，并予以抗感染治療，中醫(yī)藥方煎水濕熱敷，按時換藥。經(jīng)全面評估和有效護理，8周后手背部無紅腫及潰爛,愈合良好。

2.柔紅霉素組織損傷的機制和臨床表現(xiàn)

柔紅霉素是一種含甘露醇的凍干橘紅色粉劑,柔紅霉素可通過拓?fù)渫ǚ之悩?gòu)酶Ⅱ插入脫氧核糖核酸 (DNA),破壞其模板功能,干擾 DNA和核糖核酸(RNA)的合成,又可以生成自由基,當(dāng)其滲透入皮下間隙,穿刺部位的濃度增高,細(xì)胞膜內(nèi)外滲透壓失去平,致靜脈或毛細(xì)血管痙攣,使得局部供血減少。因穿刺部位組織缺血、缺氧,出現(xiàn)水泡,形成硬結(jié)和潰瘍[2-3]。一些活化因子,滲透到組織間隙,刺激末梢神經(jīng),引起局部疼痛及腫脹[4]。

3.護理

3.1 局部護理

發(fā)生潰爛的局部皮膚避免受壓、禁止靜脈注射。濕熱敷和肢體活動可促進(jìn)局部血液循環(huán)、淋巴回流。予以消毒，清除壞死組織，無菌紗布包扎。

3.2 營養(yǎng)支持護理

VDCP方案每隔 28d化療一次，化療期間病人出現(xiàn)消化道反應(yīng)：惡性、嘔吐、納差等,根據(jù)理想體重百分比(IBW)指標(biāo)測量,提示輕度營養(yǎng)不良。血常規(guī)檢查 ：血紅蛋白 116 g/L,提示患者輕度貧血。營養(yǎng)不良可顯著延緩傷口愈合[5]?；颊咝郧楸┰辏o予患者一個良好的休息和進(jìn)餐環(huán)境。指導(dǎo)患者少食多餐，每日用餐保證優(yōu)質(zhì)蛋白和牛奶的攝入，額外增加豬肝、豆制品、新鮮蔬果及適量的纖維素，增強機體抵抗力。7周后，患者恢復(fù)正常體質(zhì)。

3.3 心理護理

化療是目前治療急性白血病的主要方法,廣泛應(yīng)用于臨床并取得了較好的療效,但由于患者長期受疾病的折磨和對治療的不充分了解而產(chǎn)生恐懼焦慮心理。王娜[6]等研究結(jié)果顯示：整合式心理護理可以顯著改善放化療患者的不良情緒，提高其希望情緒水平。整合式心理護理是一種新型的心理護理模式 主要包括：①預(yù)防性心理干預(yù)：心理疏導(dǎo)、訓(xùn)練及音樂來緩解焦慮、消極等情緒；②支持性心理干預(yù) ：交流、疏導(dǎo)可以有效減輕患者心理負(fù)擔(dān)。講解醫(yī)學(xué)知識,讓病人了解化療藥外滲的護理方法,解釋化療藥物外滲治療方案已很成熟,且恢復(fù)后不會影響手背皮膚的美觀和功能。介紹相似案例且愈后良好的患者，交流心得，相互鼓勵,增強病人治病信心。

3.4 用藥護理

研究表明[7-8]皮硝主要成分為含水硫酸鈉，性味辛苦微咸溫，外敷有抑菌、消腫止痛、吸收皮下積液水分和瘀血的功效；大黃具有收斂、涼血解毒、清熱瀉火等作用。孫帥[9]等研究結(jié)果顯示大黃、皮硝外敷能夠顯著提高藥物止痛起效時間及延長藥物止痛持續(xù)時間，以改善生活質(zhì)量。黃連為方中君藥，可清熱、解毒。有生肌之效，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合[10]。黃柏味苦性寒，可清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡。王茜[11]研究結(jié)果顯示黃柏可以明顯減少炎癥因子，加快愈合，且促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，對潰瘍的愈合有良好效果。膿性分泌物滲出階段（1-5周）：用雙氧水、洗必泰沖洗傷口,除去膿性組織。中藥方：大黃（20g）、黃連（10g）、黃柏（10g）、皮硝（50g)煎水濕熱敷,無菌紗布外包扎,每日更換敷料2 次。組織修復(fù)階（6-8周）：第6周局部傷口出現(xiàn)鮮紅色肉芽,無異味，有少量淡血性滲液,予以無菌生理鹽水沖洗,中藥方煎水濕敷，封閉創(chuàng)面,換藥 2天/次，直至8周后,傷口愈合良好。

4.體會

4.1 健康宣教

用藥前，耐心向患者講解化療藥物血管外滲的好發(fā)原因、不良反應(yīng)和應(yīng)對措施，引起患者及家屬的重視。其次，化療時減少下床活動，穿刺點隆起、疼痛或輸液不通暢、紅腫、熱痛時，立即關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)閥并通知責(zé)任護士。

4.2 護理操作

工作中，當(dāng)班護士應(yīng)加強巡視，勤問病人的主觀感覺，熟知化療藥給藥方法、輸注速度以及外滲早期處理原則。選擇恰當(dāng)?shù)妮斠翰课缓陀行У墓潭?，以提高穿刺成功率?/p>

4.3 中藥方的使用

在化療中發(fā)生藥物外滲的患者進(jìn)行個體化護理，加強皮膚的觀察、評估及處理，按需給藥。用藥后，注意觀察皮膚有無異常、紅腫、熱痛等不良反應(yīng)。

4.4 預(yù)防措施

化療藥物外滲可嚴(yán)重制約化療效果，對化療的患者采取有效的預(yù)防及護理措施，從而降低化療藥物血管外滲及靜脈炎的發(fā)生的概率。李芹[12]的研究結(jié)果顯示預(yù)防性分期護理能夠有效減少藥物外滲，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。