趙孟德（通訊作者） 陳建麗 陳開芳

（1 武威市人民醫(yī)院普外二科 甘肅 武威 733000）

（2 武威市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 甘肅 武威 733000）

（3 武威市健元診所 甘肅 武威 733000）

1.病歷資料

患者，男性，67歲，于入院前2月余無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛不適，呈持續(xù)性并陣發(fā)加劇，伴有惡心、嘔吐癥狀，肛門停止排氣、排便，就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予胃腸減壓、灌腸、補液等對癥處理后，患者腹部脹痛不適緩解出院。出院后10余天患者腹部脹痛不適再次出現(xiàn)入院保守治療后緩解。2月來患者總共3次因腸梗阻就診于當?shù)蒯t(yī)院保守治療后均得到部分緩解。此次因出院后3天進食后再次出現(xiàn)腹部脹痛不適，遂來我科就診。既往30年前因胃穿孔于當?shù)蒯t(yī)院行胃穿孔修補手術治療，術后11天因發(fā)熱、腹膜炎再次剖腹行膿腫引流術后好轉出院。30年來患者未因腸梗阻住院治療。入院后行血常規(guī)、肝功、腎功、凝血機制、腫瘤標志物等檢查均未見明顯異常。腹部增強CT考慮：回腸末端壁增厚，腸腔狹窄，繼發(fā)小腸梗阻，原因待查。結合患者既往2次手術史，考慮粘連性腸梗阻可能性大，但不排外合并結腸腫瘤可能，因保守治療效果不理想，遂決定剖腹探查解除梗阻。術中于原切口切開腹壁進腹后見回腸廣泛粘連成團塊狀并粘連于腹壁及盆腔，回腸全程擴張并階段性狹窄，松解粘連至回盲部，見局部組織堅硬，活動度差，與后腹膜粘連成團無法松解，盆腔及下腹部腹膜多發(fā)小結節(jié)，考慮回盲部腫瘤，遂行遠端回腸+右半結腸癌切除術并行一期吻合。術后常規(guī)給予營養(yǎng)支持，腸道功能逐漸恢復，術后病檢考慮闌尾低分化腺癌（粘液腺癌+印戒細胞癌），癌組織侵及腸壁漿膜外結締組織并累及腸系膜，脈管內(nèi)見癌栓，癌組織多灶累犯神經(jīng)，回盲部腸周脂肪內(nèi)淋巴結1枚見癌轉移，小腸腸周淋巴結未見癌轉移；患者術后恢復良好出院。

2.討論

近20年廣東地區(qū)腸梗阻病因排位與西方國家接近,但明顯不同于我國60～70年代,腸粘連和惡性腫瘤已是機械性腸梗阻最主要的原因.其次是嵌頓性腹股溝疝,腸結石,腸扭轉,腸套疊等[1]。有文獻報道粘連性腸梗阻已占到臨床腸梗阻88.1%，其中闌尾切除術、婦科手術及直腸切除術后粘連性腸梗阻最為常見[2]，腸粘連產(chǎn)生原因由于細菌感染、局部缺血、異物刺激、機械化學刺激等造成腹膜損傷，導致炎性滲出，大量纖維蛋白原和纖維蛋白滲出產(chǎn)生纖維蛋白性粘連。

闌尾惡性腫瘤中最為常見的腫瘤類型為類癌和腺癌。闌尾腺癌包括黏液性、非黏蛋白（結腸型）和印戒細胞腺癌。闌尾惡性腫瘤較為罕見，術前難以確診，因此易發(fā)生漏診。原發(fā)性闌尾黏液腺癌又稱闌尾惡性黏液性囊腫，屬闌尾腺癌的一種，是罕見的惡性腫瘤，在胃腸道腫瘤中不足0.5%[4]。闌尾黏液腺癌早期癥狀可能與急性闌尾炎癥狀相似，可能由于腫瘤壓迫闌尾管腔，造成闌尾部分與結腸交通受阻，使闌尾管腔內(nèi)壓力增大，產(chǎn)生滲出，刺激腹膜，因此臨床上極易誤診。晚期腫瘤增大或伴隨浸潤轉移，可表現(xiàn)為腹部包塊、腸梗阻、體重減輕、貧血等惡性腫瘤癥狀，需與結腸癌相鑒別。治療上需行根治性右半結腸切除術。

本例報道男性患者，2次術后廣泛腸粘連合并闌尾癌所致腸梗阻在臨床上罕見，依據(jù)臨床經(jīng)驗，2次手術術后出現(xiàn)腸梗阻，多考慮腸粘連所致，故行保守治療可得到緩解，如若繼續(xù)保守治療，可能延誤患者診治，故對于臨床上反復出現(xiàn)腸梗阻患者需考慮有無合并腹腔腫瘤之可能性，尤其對于術后多年出現(xiàn)反復性腸梗阻需更加警惕消化道腫瘤可能，既往手術病史可能會掩蓋患者病情，且既往手術史與腸梗阻并非有必然因果關系，故積累臨床經(jīng)驗、選擇合適的時機行手術探查實屬必要，此例患者的診治，為今后臨床上對于腸梗阻的診斷及治療提供了寶貴的經(jīng)驗。