何麗 丁曉煜 李軒 王愛昕 何興梅 劉勝華 王婷 楊春

（武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院 甘肅 蘭州 730050）

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉為半合成廣譜青霉素與內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，抗菌譜廣，近年來臨床應(yīng)用廣泛。其常見的不良反應(yīng)有過敏、皮疹，引起粒細(xì)胞減少[1]等，但導(dǎo)致血小板下降病例較為少見[2]?，F(xiàn)報(bào)道我科確診的1例哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致血小板減少病例，以期能夠引起大家的關(guān)注，提醒臨床醫(yī)師安全、有效、合理使用抗生素，優(yōu)化臨床治療。

1.臨床病例

患者，女，81歲，因“間斷胸悶、氣短、咳嗽、咳痰4年，加重伴四肢水腫1個(gè)月”入院。查體：體溫36.8℃，呼吸 20次/分，脈搏88次/分，血壓 136/80mmHg，血氧飽和度76%，呼吸急促，口唇發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音低，右肺可聞少量濕性羅音，心臟及腹部檢查無異常，雙下肢重度水腫。胸部CT：慢性支氣管炎伴感染。心臟彩超：1.右心擴(kuò)大；2.肺動(dòng)脈高壓（中-重度）；3.心包積液（少量）；4.三尖瓣關(guān)閉不全（重度）；5.收縮功能正常?；?yàn)血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)：128×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 3.93×109/L，中性粒細(xì)胞82.7%，淋巴細(xì)胞 11.2%。凝血五項(xiàng)無異常。診斷：1.肺部感染；2.COPD：急性加重期；3.慢性肺源性心臟?。盒墓δ堍艏?jí)。入院后吸氧、抗感染（注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 3.375g q8h）、化痰（氨溴索）、利尿（螺內(nèi)酯）、強(qiáng)心（芪藶強(qiáng)心膠囊）等綜合治療5天，患者胸悶、氣短，咳嗽、咳痰有緩解，但雙側(cè)臉頰可見少量針尖大小出血點(diǎn)，右前臂有大量瘀斑，復(fù)查血常規(guī)報(bào)危急值血小板計(jì)數(shù) 6×109/L，凝血五項(xiàng)正常。因患者出現(xiàn)皮膚粘膜出血跡象，血小板數(shù)極低，有自發(fā)性腦出血的可能，立即輸注血小板1U，并給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg qd靜脈滴注，同時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診討論，經(jīng)分析考慮患者血小板減低可能由哌拉西林鈉他唑巴坦鈉引起，立即更換抗生素為頭孢唑肟鈉（2.0g q8h）抗感染治療，其他藥物治療不變。2天后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)上升至20×109/L，7天后血小板計(jì)數(shù)上升至58×109/L，停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，繼續(xù)用頭孢唑肟鈉抗感染治療，2周后患者肺部感染控制，血小板恢復(fù)至116×109/L，隨訪患者血小板數(shù)未再下降。調(diào)取患者既往病歷，發(fā)現(xiàn)患者2016年5月12日因肺部感染住院，入院時(shí)血小板數(shù)110×109/L，使用相同劑量哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療，一周后復(fù)查血小板數(shù)37×109/L。因當(dāng)時(shí)患者無出血癥狀，故未引起重視，肺部感染臨愈出院。該患者2次使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉后均出現(xiàn)血小板數(shù)下降。

2.討論

該患者用藥前查體未見皮下瘀斑，口腔黏膜出血等出血傾向，既往無血液系統(tǒng)疾病，無食物，藥物過敏史，未接觸放射性物質(zhì)，未接受放化療等。故排除過敏性紫癜和ITP。感染性血小板減少很少有如此嚴(yán)重快速的血小板下降者。藥源性血小板減少癥是指某些藥物致使血小板計(jì)數(shù)減少而導(dǎo)致的出血性疾病。當(dāng)藥物致血小板計(jì)數(shù)＜ 100×109/L時(shí)可診斷為血小板減少癥，重癥可致血小板計(jì)數(shù)＜5.0×109/L。藥源性血小板減少癥按其作用機(jī)制分為三類[3]：其中非免疫性血小板減少癥是由于某藥物對(duì)血小板有直接破壞作用，通常導(dǎo)致輕度的血小板減少，本例患者血小板下降到6×109/L，接近重癥血小板下降，故不考慮非免疫性血小板減少癥。骨髓抑制性血小板減少癥為某些藥物抑制巨核細(xì)胞生成，導(dǎo)致血小板和全血細(xì)胞減少。本例患者只出現(xiàn)血小板下降，故排除骨髓抑制性血小板減少癥。免疫性血小板減少癥是由于某些藥物具有抗原性，進(jìn)入人體后產(chǎn)生了抗體，該抗體作用于血小板使其破壞，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)急劇下降，而不影響白細(xì)胞等其他全血細(xì)胞，本例患者考慮為此型。根據(jù)美國(guó)俄克拉荷馬大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心(University of Oklahoma Health Sciences Center)采用的判斷可疑藥物與血小板減少的相關(guān)性標(biāo)準(zhǔn)[4]，該病例完全符合，進(jìn)一步判斷該患者血小板數(shù)下降是使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉引起。

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉引起血小板下降報(bào)道案例相對(duì)較少，在臨床遇到時(shí)往往被忽視。臨床使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等可能引起血小板下降的藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者用藥過敏史，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，權(quán)衡利弊，增強(qiáng)防范意識(shí)，并進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，將用藥風(fēng)險(xiǎn)降至最低。