金鐵俊

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 普外科，吉林 長春130012)

胃結(jié)核是人體各器官結(jié)核病中最罕見的一種疾病，雖然該疾病不論繼發(fā)或是原發(fā)性都少見，對于發(fā)病率來講各界都沒有準確的信息，但是絕大多數(shù)患者是繼發(fā)性的[1]，研究表明通常與肺結(jié)核或免疫缺陷狀態(tài)相關(guān)[2]。因本病的罕見性,臨床表現(xiàn)無明顯特異性,加上輔助檢查尤其是胃鏡下表現(xiàn)并不典型,因而多數(shù)被誤診，如胃癌，胃黏膜下腫瘤。現(xiàn)將我院近期診治該病例報告如下,以便有提高廣大臨床工作者對于胃結(jié)核的診斷率與治愈率。

1 臨床資料

患者，女性，55歲，住院病因是“已有2個月上腹部不舒服”。同時還表現(xiàn)為腹瀉和無腹痛以及盜汗、發(fā)熱和無寒戰(zhàn)以及燒心、無反酸和嘔吐及餐后惡心。但在最近的兩個月，病人的體重顯著降低了5 kg左右，食量驟減，大約是正常情況下的一半左右，經(jīng)本地醫(yī)院檢查顯示胃底見一大小約2.5 cm粘膜隆起，表面粘膜色澤正常，胃間質(zhì)瘤可能性大，逐到吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科入院進一步診治。入院查體:體溫 36.5 ℃,呼吸 18次/min，心率 86 次/min，130/80 mmHg(血壓)同時整個身體淺表淋巴結(jié)腫大和未觸，鞏膜和皮膚無黃染，營養(yǎng)還可以但是體型消瘦，面容正常。呼吸音減弱(雙肺)，查體沒有顯著異常(心臟)。沒有蠕動波和腸形出現(xiàn)，腹部壁軟且平坦也沒有觸及包塊，沒有反跳及壓痛，肋下及脾臟和肝臟沒有涉及，征陰性(Murphy)，大約4次/min腸鳴音，移動性濁音陰性。病人沒有肺結(jié)核病史。肝臟及腎臟功能和血常規(guī)通過血化驗顯示基本正常，12 U/L(腺苷脫氨酶)，11.0 mm/h(血沉)，呈陰性的指標有IgG(結(jié)核抗體)和結(jié)核桿菌特異性細胞免疫反應(yīng)還有PPD試驗，達到正常腫瘤學指標的有癌胚抗和甲胎蛋白。無抗酸桿菌(痰液培養(yǎng))。胸片提示心肺膈未見異常，行胃鏡檢查見胃底粘膜光滑，見廣泛充血性紅斑，水腫，見一約2.0×2.0 cm隆起，表面覆粗大粘膜，粘液糊清亮。進一步行小探頭超聲胃鏡檢查提示腫物起源于固有肌層，腫物邊界部光滑，呈毛刺樣向外突出，切面大小約22.3×11.3 mm，胰腺尾部區(qū)域見一低回聲區(qū)，懷疑胃底部惡性腫瘤，腹部增強CT顯示胃底部壁局部增厚，期內(nèi)見結(jié)節(jié)影，直徑約21 mm，增強后不均勻強化，向外突出到胰尾分界不清，其內(nèi)見多發(fā)鈣化影，脾靜脈受壓，脾大。經(jīng)全科討論后逆行腹腔鏡下胃腫物切除術(shù)，術(shù)中探查見腫塊位于胃底大彎側(cè)前壁處，胃底表面光滑，未見異常，術(shù)前腹部增強CT顯示與胰尾分界不清，術(shù)中證實為炎性粘連，用鉗子輕易就分開了，術(shù)中在內(nèi)鏡科醫(yī)生幫助下用胃鏡準確定位腫物位置后用小鈦夾夾住腫物所在胃表面。定位腫物位置后用兩把切割縫合器三角切割縫合，再用可吸收線縫合吻合口漿膜層。手術(shù)標本中可觸及一質(zhì)硬區(qū)，切開可見一2 cm×1 cm×0.8 cm 的結(jié)節(jié)，切面呈灰白色，均質(zhì)。光學顯微鏡下見分布彌散的肉芽腫結(jié)構(gòu)眾多，其出現(xiàn)陽性抗酸染色但是并沒有干酪樣壞死?；加形傅捉Y(jié)核是病理診斷結(jié)果(位于漿膜層累及粘膜下層)。術(shù)后給予抗抑酸和結(jié)核營養(yǎng)保障，同時還要進行的對癥治療是胃黏膜的保護。在病人出院之后，又進行了6個月的抗結(jié)核治療，還隨訪了6個月，病人沒有腹痛和腹脹等不適，1年后行胃鏡顯示吻合口愈合良好，未見異常。

2 討論

胃結(jié)核在臨床上少見，通常是繼發(fā)性的，當前還不了解它的發(fā)病機制，最容易引發(fā)感染的是：(1) 腹膜結(jié)核蔓延以及胃部周圍淋巴結(jié)核所致；(2) 胃黏膜受咽下結(jié)核菌侵犯所致；(3)胃壁因淋巴系統(tǒng)以及血液途徑感染結(jié)核菌[3]。胃壁淋巴組織缺乏和胃酸的殺菌作用還有胃黏膜完整性是胃結(jié)核發(fā)病率較低的主要因素[4]所選病人沒有肺結(jié)核同時對病史否認，原發(fā)性胃結(jié)核因此被認定。該病癥通過黏膜感染是最大的可能性。還有該病癥臨床中特異性極少，排除貧血和乏力以及消瘦、盜汗和午后低熱等普遍的結(jié)核性毒血癥狀等極具特征的癥狀之后，最普遍的癥狀就是上腹痛。與消化道潰瘍痛感近似，通常伴有噯氣和返酸及惡心還有燒心等反應(yīng)。與上消化道出血并發(fā)的時候，少見嘔血，有黑便或者是潛血陽性大便是臨床表現(xiàn)。與幽門梗阻并發(fā)的時候，嘔吐是顯著的臨床表現(xiàn)，主要以極少混有膽汁的宿食為主要嘔吐物。一些被誤診成胃癌的病例原因就是上腹部腫塊及捫[5]，其中幽門梗阻最常見。粟粒樣結(jié)節(jié)型和炎癥增殖型以及腫塊型還有潰瘍型等四型的劃分，主要是依據(jù)胃結(jié)核對應(yīng)的病理改變進行的胃癌和胃潰瘍都能與胃結(jié)核共同出現(xiàn)，讓診療工作更繁雜，很容易出現(xiàn)漏診及誤診的情況[6]。胃鏡和超聲及上消化道鋇餐透視還有X 線檢查都沒有特異征象出現(xiàn)。因為廣泛采取胃鏡檢查，顯著增加了胃結(jié)核發(fā)現(xiàn)率。多部位病理組織活檢(胃鏡下)是診斷胃結(jié)核重點依賴的方法，確診主要是通過尋找干酪樣壞死性肉芽腫或者是抗酸桿菌完成的，診斷中被譽為金標準的是聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)[7]。通常沒有明顯的早期癥狀，已經(jīng)被確診為胃結(jié)核的病人，同時沒有并發(fā)癥的，可以采取綜合治療，主要包括抗結(jié)核藥物和休息以及營養(yǎng)支持等，但是大部分的患者還是需要進行手術(shù)治療，與此同時與內(nèi)科抗結(jié)核治療相結(jié)合。外科手術(shù)方式不僅可以徹底切除病灶，同時也是目前最有效的診斷方式，其中①癌或巨大潰瘍和結(jié)核共存者;②上腹部腫塊或可捫，和胃癌難以胃癌鑒別者;③并發(fā)急性大出血，反復出血或者是內(nèi)科治療無效者;④彌漫性腹膜炎(并發(fā)胃穿孔所致)者;⑤有幽門梗阻并發(fā)者等等都是手術(shù)適應(yīng)癥[8]。根據(jù)胃結(jié)核所在的位置選擇合理的術(shù)式，術(shù)后再結(jié)合系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，預后效果是比較理想的。