楊李軍 楊國(guó)強(qiáng) 覃劍（通訊作者） 李堯

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心普外與骨科 重慶 400036）

艾滋病與結(jié)核，兩病相互影響，互為結(jié)果。結(jié)核為艾滋病患者的最為主要的機(jī)會(huì)性感染因素之一，且往往是首發(fā)癥狀。頸部淋巴結(jié)核中醫(yī)俗稱“瘰疬”[1]。我國(guó)東漢（公元25-220年）張仲景所著的《金匱要略》中提及的（俠瘺），即指頸部的淋巴結(jié)結(jié)核。1676年Wiseman才做了詳細(xì)描述[2]。全身800多個(gè)淋巴結(jié)中,約300個(gè)位于頸部[3]，因此頸部淋巴結(jié)結(jié)核最好發(fā)，目前仍是常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，以兒童和青少年發(fā)病較多，好發(fā)于頸部及耳后，起病緩慢，皮膚容易破潰、經(jīng)久不愈。本文以重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的100例HIV/AIDS合并多發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核患者為對(duì)象，探討區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療HIV/AIDS合并多發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核的效果，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2017年1月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心手術(shù)100例HIV/AIDS合并多發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核患者，CD4均在2.0×108/L以上，其中男68例，女32例；年齡10～78歲，平均（35.2±2.2）歲；右頸63例，左頸37例。

1.2 手術(shù)方法

區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，進(jìn)行氣管插管全麻，待麻醉成功后，肩部墊高，取頭后仰臥位，頭稍偏向健側(cè)，標(biāo)記筆做好手術(shù)切口標(biāo)記線，常規(guī)消毒鋪巾，頸部切口選擇主要根據(jù)術(shù)前頸部CT增強(qiáng)三維重建來(lái)了解病灶區(qū)域及病灶大小，再?zèng)Q定橫行、縱行或弧形切口，切開(kāi)皮膚皮下及頸闊肌，頸闊肌深層游離皮瓣，牽引線牽拉皮瓣，清除膿液、壞死組織。然后進(jìn)行區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]，防止誤傷先保護(hù)好耳大神經(jīng)、下頜緣支神經(jīng)、枕小神經(jīng)、副神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、頸橫動(dòng)脈、頸內(nèi)外靜脈、肩胛舌骨肌、胸鎖乳突肌、胸導(dǎo)管、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)等，清除膿腔壁及腫大淋巴結(jié)，充分結(jié)扎淋巴管，見(jiàn)術(shù)野無(wú)明顯出血及淋巴漏后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面至干凈，反復(fù)用5%碳酸氫鈉充分沖洗[5]，皮膚另戳口給予傷口負(fù)壓引流，逐層縫合切口，傷口給予加壓包扎。但根據(jù)淋巴結(jié)核具體類(lèi)型手術(shù)如下[6]①結(jié)節(jié)型：起病比較緩慢,局部無(wú)明顯疼痛感，頸部一側(cè)孤立或雙側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)腫大,局部皮膚無(wú)紅腫，質(zhì)地稍硬,散在而活動(dòng),局部無(wú)明顯壓痛，與皮膚無(wú)明顯粘連；其淋巴結(jié)術(shù)后病理改變大都以結(jié)核性肉芽增殖和干酪壞死為主。若局部為孤立性結(jié)節(jié)型淋巴結(jié)結(jié)核可單純行局部淋巴結(jié)切除術(shù)即可,若為多發(fā)性結(jié)節(jié)型則給予行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)，徹底清除病灶；區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)后，再根據(jù)術(shù)腔的大小決定是否給予放置負(fù)壓引流管,逐層縫合傷口,切口部加壓包扎固定。若手術(shù)效果好,可控制由結(jié)節(jié)型進(jìn)一步發(fā)展為膿腫型,術(shù)后切口愈合時(shí)間短,疤痕小,美觀,病人痛苦小，治愈率極高。②浸潤(rùn)型：腫大的淋巴結(jié)因炎性改變嚴(yán)重將融合成團(tuán),局部組織有明顯的淋巴結(jié)周?chē)着c周?chē)M織皮膚粘連,中心部軟化即出現(xiàn)干酪壞死；其病理改變大都以干酪壞死組織為主。術(shù)前經(jīng)過(guò)充分的抗結(jié)核治療2周后行病灶清除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。病灶清除要徹底（位于重要神經(jīng)及血管部位，為防止誤傷可以保留淋巴結(jié)外膜）,根據(jù)術(shù)腔的大小放置負(fù)圧引流管,逐層縫合切口,局部加壓包扎,術(shù)后3～5日根據(jù)24小時(shí)引流液小于15ml拔除引流管,切口大多能一期愈合,明顯縮短治療時(shí)間，治療效果良好。③膿腫型：腫大淋巴結(jié)中心軟化,逐漸擴(kuò)大或突然增大,局部有明顯波動(dòng)感,從而形成寒性膿腫；若繼發(fā)細(xì)菌感染,則局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，皮膚容易自發(fā)破潰，經(jīng)久不愈。膿腫較大（多個(gè)膿腔）,區(qū)域淋巴結(jié)明顯腫大，皮下軟組織破壞較重、皮膚缺損較大,又具有一定程度的皮膚受侵和感染現(xiàn)象,可予先切開(kāi)引流及經(jīng)過(guò)抗結(jié)核和抗感染2周后,可給予病灶清除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，如果病灶清除徹底、令人滿意，則放置負(fù)圧引流管,縫合切口,加壓包扎,術(shù)后3～5日拔除引流管，病灶清除不理想就給予部分縫合，局部引流換藥治療,但經(jīng)過(guò)短時(shí)間換藥處理后都能完全愈合。④潰瘍竇道型：發(fā)展為此型主要原因是由于患者治療時(shí)間較晚、未經(jīng)過(guò)正規(guī)抗結(jié)核治療、原發(fā)耐藥或治療方法不恰當(dāng)所致,此類(lèi)型淋巴結(jié)結(jié)核主張?jiān)谡?guī)抗結(jié)核治療2周后，給予行病灶清除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃,即一次性徹底清除潰瘍竇道及深部的干酪壞死物質(zhì)和肉芽組織,同時(shí)切除周?chē)芾奂暗哪[大淋巴結(jié),術(shù)腔嚴(yán)格止血及沖洗,置多孔負(fù)壓引流管,潰破處的皮膚行梭形切除,游離皮瓣，逐層縫合切口,切口部給予加壓包扎。

2.結(jié)果

2.1 患者平均住院時(shí)間15天，術(shù)后切口平均8天拆線一期愈合，術(shù)后隨訪2年95例痊愈，其中5例復(fù)發(fā)再次手術(shù)（3例耐藥，2例術(shù)后未正規(guī)抗結(jié)核治療）。

2.2 術(shù)后頸部功能及雙上肢功能均正常，有1例出現(xiàn)少量乳糜漏，給予飲食控制、負(fù)壓引流及局部加壓包扎治愈[7]，無(wú)其它并發(fā)癥發(fā)生，明顯縮短治療時(shí)間、減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.結(jié)論

頸淋巴結(jié)結(jié)核多好發(fā)有肺結(jié)核病史及機(jī)體抵抗力低下人群，尤其是免疫功能低下的HIV/AIDS患者，結(jié)核也是HIV/AIDS患者的最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染之一，若HIV病毒控制不理想則患者的CD4將會(huì)明顯下降，導(dǎo)致患者免疫功能明顯下降，結(jié)核降迅速加重或擴(kuò)散[8]，因此在控制結(jié)核的同時(shí)一定要正規(guī)給予抗HIV病毒治療；淋巴結(jié)結(jié)核具有順行性、廣泛性感染及慢性遷延性特征[9]，如未經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，隨病情自由發(fā)展，淋巴結(jié)可相互粘連、融合成團(tuán)，形成膿腫、最終形成慢性潰瘍、竇道經(jīng)久不愈，將給患者生活上及心理上帶來(lái)極大的困難。臨床上常只給予單純性抗結(jié)核藥物治療，但受到依從性、耐藥性、用藥不規(guī)范及淋巴結(jié)的藥物濃度低的影響，僅藥物治療效果較差，需進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)治療才能迅速達(dá)到治愈的目的[10]。區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療多發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核，因切口較大能充分顯露局部各組織，手術(shù)解剖層次比較清晰，可清楚解剖病灶周?chē)M織，直視下有效保護(hù)神經(jīng)、血管及肌肉組織，并能完全切除病灶及腫大之淋巴結(jié)。因病灶易侵及靜脈及神經(jīng)，與靜脈及神經(jīng)發(fā)生粘連，鈍性分離可能損傷靜脈及神經(jīng)，應(yīng)用手術(shù)刀或電刀做銳性分離，必要時(shí)保留淋巴結(jié)外膜可防止誤傷。此外，處理神經(jīng)時(shí)，防止避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)挫傷，這樣可以保留頸部神經(jīng)及肌肉功能，當(dāng)病灶與周?chē)M織發(fā)生粘連時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分離，盡可能保留器官功能[11]，以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量；游離淋巴結(jié)時(shí)見(jiàn)管道要給予結(jié)扎，在處理左側(cè)頸三角區(qū)時(shí)防止誤傷胸導(dǎo)管，局部多給予結(jié)扎，術(shù)后負(fù)壓引流，這樣可以有效的減少乳糜漏的發(fā)生,如此可見(jiàn)，區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療多發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核患者，可使患者切口愈合良好，有利于頸部功能的快速恢復(fù)，復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，頸部多發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核行病灶清除術(shù)及區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，可使患者切口愈合良好、明顯縮短治療療程、減少患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者生活質(zhì)量、明顯降低復(fù)發(fā)率[12]。