龔梓明 陳嗣銘

（廣西欽州市浦北縣人民醫(yī)院 廣西 欽州 535399）

真菌性上頜竇炎是由真菌感染引起的上頜竇炎性疾病，是鼻科的常見(jiàn)病，根據(jù)真菌的侵犯和組織受損程度，又分為侵襲性和非侵襲性?xún)纱箢?lèi)，在各組鼻竇中，非侵襲性上頜竇炎是最常見(jiàn)。其治療方法是手術(shù)清除干凈上頜竇腔內(nèi)的真菌團(tuán)塊并保證通暢引流，才能達(dá)到防止復(fù)發(fā)。隨著現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻竇手術(shù)已精細(xì)化、微創(chuàng)化，減少了并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時(shí)間，提高了治愈率。為了探討不同手術(shù)方式在治療真菌性上頜竇炎的療效，筆者對(duì)本院在2010年1月—2018年1月收治的126例真菌性上頜竇炎患者分別采用的三種鼻內(nèi)鏡下手術(shù)方式治療的效果進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2010年1月—2018年1月收治的126例真菌性上頜竇炎患者，所有病例均為非侵襲性，病理結(jié)果為真菌感染，男71例，女55例，年齡30～71歲，平均（51.4±1.5）歲。主要表現(xiàn)有頭痛、患側(cè)面部脹痛、鼻塞、鼻腔異味、有少量膿涕及部分涕中帶血絲等。行鼻內(nèi)鏡檢查：患側(cè)中鼻甲及鉤突肥大86例、有息肉樣變15例，中鼻道有灰白色膿性分泌物132例，有鈣化物26例。CT掃描示：所有患側(cè)上頜竇內(nèi)均有密度較高的組織影或斑片狀鈣化影或密度不均點(diǎn)狀影，有5例上頜竇內(nèi)側(cè)骨壁骨質(zhì)破壞局部吸收改變。126例患者按手術(shù)方式不同分為三組進(jìn)行對(duì)比分析：A組43例單純行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，B組42例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合柯－陸手術(shù)，C組41例行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)。三組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 麻醉和手術(shù)方法

三組病例手術(shù)均是在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下完成的。A組病例行單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)：在鼻內(nèi)鏡直視下切除患難側(cè)的鉤突和篩泡，開(kāi)放好前篩，再擴(kuò)大上頜竇口，利用不同角度的鼻內(nèi)鏡直視將上頜竇內(nèi)真菌團(tuán)塊清除干凈，再用0.9%氯化鈉沖洗干凈上頜竇腔。B組病例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合柯－陸入路手術(shù)：完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)后在患側(cè)上唇齦溝處切開(kāi)黏膜并分離，在尖牙窩處鑿開(kāi)一小骨窗，鼻內(nèi)鏡和手術(shù)器械從骨窗進(jìn)去將竇腔內(nèi)的真菌團(tuán)塊清除干凈。C組行鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)：完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)后在下鼻甲前端的鼻腔外側(cè)壁從上而下縱形切開(kāi)黏膜，直達(dá)骨面，沿骨面分離下鼻甲前段黏骨膜，顯露鼻淚管，鑿開(kāi)上頜內(nèi)側(cè)骨壁進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)，咬除鼻淚管外后方的骨壁，將下鼻甲及鼻淚管、鼻腔外側(cè)壁黏骨膜向內(nèi)移位，利用不同角度的內(nèi)鏡直視完全清除上頜竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，清完后復(fù)位下鼻甲及鼻淚管，并將其對(duì)位縫合固定。三組病例術(shù)后同樣使用頭孢類(lèi)抗生素抗感染和鼻腔清理、生理鹽水沖洗鼻竇等治療。

1.3 術(shù)后隨訪

出院后頭1個(gè)月內(nèi)每周回院復(fù)查清理鼻腔一次，保持通暢引流，以后逐漸延長(zhǎng)3個(gè)月到6個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查12～24個(gè)月，比較三組病例手術(shù)治療的效果、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

三組病例均能順利完成手術(shù)，術(shù)后所有患者術(shù)前各種癥狀均消失或減輕，病理結(jié)果均為真菌感染，菌類(lèi)有曲霉菌和毛霉菌。B組病例術(shù)后1周內(nèi)均出現(xiàn)術(shù)側(cè)面部腫脹、疼痛，有23例出現(xiàn)上唇齦溝處麻木感，半年后才逐漸消失，A組、C組無(wú)以上癥狀。

隨訪期間三組病例共有14例復(fù)發(fā)，其中A組10例，B組2例，C組2例，三組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為23.25%（10/43)、4.76%（2/42)、4.88%（2/41)。B、C兩組與A組比較，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

真菌性鼻竇炎是由真菌感染鼻竇引起的炎性疾病，分為侵襲性和非侵襲性?xún)纱箢?lèi)，多見(jiàn)于上頜竇，蝶竇、篩竇次之，額竇罕見(jiàn)[1]。發(fā)病原因與個(gè)體的免疫力下降有關(guān)，在糖尿病、老年人、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和抗菌素、腫瘤放化療的病人中多見(jiàn)；解剖異常，如鼻中隔偏曲、中下鼻甲腫大、鼻道息肉等阻塞影響鼻竇的通氣、引流也是重要因素。主要臨床癥狀有頑固性的頭痛、鼻塞、有膿涕，涕中常有伴有血絲，自覺(jué)鼻腔有嗅味。CT檢查見(jiàn)多以單個(gè)鼻竇發(fā)病，在渾濁的竇腔中見(jiàn)有高密度影、竇壁黏膜增厚[2]。MRI檢查竇腔黏膜高度水腫，竇腔內(nèi)空信號(hào)或無(wú)信號(hào)是其典型影像學(xué)特征[3]。鼻內(nèi)鏡檢查有部分病人可見(jiàn)鼻腔內(nèi)有鈣化的菌團(tuán)塊。結(jié)合病史、影像學(xué)資料、鼻內(nèi)鏡檢查等診斷真菌性鼻竇炎不難。其治療原則∶ 徹底清除竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，建立鼻竇寬敞的通氣、引流，保留鼻腔黏膜和骨質(zhì)[4]。

要清除干凈上頜竇內(nèi)真菌團(tuán)塊只能行手術(shù)治療，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，真菌性上頜竇炎手術(shù)以鼻內(nèi)鏡為主，為了能夠徹底清除竇腔內(nèi)的菌團(tuán)塊可以聯(lián)合其他入路手術(shù)。單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以開(kāi)放上頜竇開(kāi)口，達(dá)到開(kāi)放引流和改善通氣的作用，也可以清除靠近后內(nèi)側(cè)壁處的真菌團(tuán)塊。但是因器械的局限，再加上上頜竇自身解剖特點(diǎn)，?？蓪?dǎo)致上頜竇前下方內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩、淚前隱窩的病變清除不徹底[5]。真菌團(tuán)塊的殘留是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)由于鼻內(nèi)鏡和手術(shù)器械的活動(dòng)受限制不能視清和達(dá)到竇腔內(nèi)各角落，導(dǎo)致清除不干凈，故本次研究中A組的復(fù)發(fā)率較高。B、C兩組病例加行柯－陸入路手術(shù)或淚前隱窩入路手術(shù)，擴(kuò)大了鼻內(nèi)鏡的視野范圍，可以視清各個(gè)死角，手術(shù)器械可以通過(guò)擴(kuò)大的骨孔靈活地到達(dá)想要達(dá)到的方位，能夠清除各死角的菌團(tuán)塊，所以減少了復(fù)發(fā)。柯－陸入路手術(shù)作上唇齦溝切口和鑿開(kāi)尖牙窩處骨壁，有損傷到眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)的可能，易引起面部麻木感，同時(shí)周?chē)M織的損傷，引起術(shù)后第二天會(huì)出現(xiàn)面部腫脹、疼痛，一般要一周才能逐漸減輕。淚前隱窩入路手術(shù)只鑿開(kāi)上頜竇內(nèi)側(cè)壁的骨質(zhì)，手術(shù)后還將下鼻甲復(fù)位固定，鼻腔內(nèi)的生理結(jié)構(gòu)基本不變，周?chē)M織損傷相對(duì)較少。有學(xué)者提出采用淚前隱窩入路，其優(yōu)勢(shì)在于在手術(shù)過(guò)程中鼻內(nèi)鏡手術(shù)視野更加廣泛，不同的位置采用不同角度的內(nèi)鏡，對(duì)于上頜竇內(nèi)腔各個(gè)位置的病變均能夠清楚地觀察到[6]。因此其治療效果與柯－陸入路手術(shù)一樣，只是并發(fā)癥相對(duì)減少。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，手術(shù)器械的改善，淚前隱窩入路手術(shù)已用于上頜竇內(nèi)的各種良性病變的切除。

綜合以上的對(duì)比研究，治療真菌性上頜竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合柯－陸手術(shù)或淚前隱窩入路手術(shù)比行單純的鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果較好。聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)減少面部腫痛和麻木的并發(fā)癥，更符合微創(chuàng)、精細(xì)的要求，利于病情的恢復(fù)，又可以達(dá)到通暢引流、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，值得在臨床推廣。