陳圣群 周坦洋 張?jiān)懒?周官輝 朱統(tǒng)寅 聶春暉 王寶泉 王宏亮 余子牛 孫軍輝

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310000）

Whipple（胰腺十二指腸切除術(shù)）術(shù)后出血是胰腺外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約為10%～38%[1]。胰腺術(shù)后1天即24小時(shí)作為早期出血與遲發(fā)出血的分界線。胰腺Whipple手術(shù)后早期出血大多數(shù)與手術(shù)操作相關(guān)，如手術(shù)中吻合口止血不徹底等；遲發(fā)性出血，則大多數(shù)由于膽瘺、胰瘺等腐蝕組織血管從而導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成相關(guān)[2]。介入栓塞治療因創(chuàng)傷小、安全性高，有80%以上的止血率，近年來(lái)已逐漸成為胰腺Whipple術(shù)后出血的首選治療方案。本中心回顧性研究分析介入治療胰腺Whipple術(shù)后出血的安全及有效性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧2012年1月—2018年2月本院因胰腺Whipple術(shù)后出血行血管造影檢查的40例患者，男35例，女5例，平均年齡55歲，患者臨床表現(xiàn)為腹腔出血（引流出血性液體），腹脹，心率快，血壓下降等。

1.2 介入手術(shù)過(guò)程

（1）血管造影：雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，常規(guī)行股動(dòng)脈Seldinger穿刺成功后，進(jìn)行腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈等血管造影，發(fā)現(xiàn)血管病變，則用微導(dǎo)管超選至靶血管造影確認(rèn)。如未發(fā)現(xiàn)出血部位，則再超選擇胰腺動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈等血管造影。血管造影的陽(yáng)性表現(xiàn)定義為：假性動(dòng)脈瘤或造影劑外溢。

（2）靶血管栓塞：造影一旦明確出血點(diǎn)后，使用微導(dǎo)管超選擇到出血點(diǎn)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端以及近端栓塞靶血管或微導(dǎo)管超選至假性動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞，并復(fù)查造影確認(rèn)出血?jiǎng)用}是否完全閉塞。栓塞材料主要應(yīng)用彈簧圈栓塞。

（3）介入治療的手術(shù)成功定義：介入栓塞后造影見(jiàn)出血?jiǎng)用}完全閉塞，無(wú)造影劑外溢表現(xiàn)，或者假性動(dòng)脈瘤完全填塞，未見(jiàn)造影劑充盈。臨床成功定義為介入栓塞術(shù)后1月內(nèi)無(wú)再出血表現(xiàn)。再出血定義為介入栓塞術(shù)后1月內(nèi)再次出血。

1.3 介入術(shù)后觀察及隨訪

介入栓塞術(shù)后行止血等對(duì)癥治療，密切觀察生命體征、腹部體征以及腹腔引流管引流液情況，監(jiān)測(cè)CRP、血常規(guī)等指標(biāo)。住院期間以及介入栓塞術(shù)后1月內(nèi)隨訪，觀察并記錄有無(wú)再次出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 血管造影陽(yáng)性表現(xiàn)

40例胰腺Whipple術(shù)后出血的患者行DSA血管造影檢查，造影有陽(yáng)性表現(xiàn)為32例（80%）。血管造影陽(yáng)性表現(xiàn)為造影劑外溢10例（31.2%），假性動(dòng)脈瘤22例（68.8%）。

2.2 介入的療效

血管造影陽(yáng)性表現(xiàn)的患者均行彈簧圈栓塞，1例陽(yáng)性造影的患者因多發(fā)血管供血而無(wú)法栓塞。因此，介入栓塞的技術(shù)成功率為96.9%（31/32）。介入栓塞術(shù)后7例（21.9%）有再次出血，臨床止血的成功率為78.1 %（25/32）。

2.3 相關(guān)并發(fā)癥

介入栓塞術(shù)后4例出現(xiàn)肝功能損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)升高，經(jīng)護(hù)肝治療后均恢復(fù)；5例患者出現(xiàn)輕度腹部脹痛，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。所有患者介入栓塞術(shù)后未出現(xiàn)肝功能衰竭、胃腸道缺血壞死等并發(fā)癥。介入栓塞術(shù)后1月內(nèi)死亡3例患者（9.4%），均死于介入栓塞術(shù)后再出血。

3.討論

腹部增強(qiáng)CT是作為Whipple術(shù)后出血的常規(guī)檢查方法，但相比腹部增強(qiáng)CT檢查，DSA血管造影更有其特點(diǎn)，它既是明確出血的診斷方法，更是止血的治療手段。本研究對(duì)所有出血的血管都進(jìn)行超選擇造影。對(duì)造影陰性表現(xiàn)的患者，保守治療如止血等無(wú)效后，則立即進(jìn)行手術(shù)剖腹探查。本中心造影表現(xiàn)的陽(yáng)性率為80%，與之前報(bào)道的相關(guān)研究陽(yáng)性率79～83%[3]相近。造影陰性可能因?yàn)楦骨怀鲅拈g歇性，以及造影劑對(duì)靜脈等的敏感性低導(dǎo)致。

本研究中胰腺Whipple術(shù)后出血的患者行介入栓塞術(shù)后，78.1%(25/32)的患者未出血，應(yīng)用彈簧圈栓塞出血血管是胰腺Whipple術(shù)后出血的主要介入治療方案，其安全和有效性也得到證實(shí)。

本研究中21.9%（7/32）的患者介入栓塞術(shù)后發(fā)生再次出血，文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道的再出血發(fā)生率為20%～30%[3]。如發(fā)現(xiàn)患者再出血，急診行剖腹探查作為補(bǔ)救方案[4]。

胰腺Whipple術(shù)后出血行栓塞術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥一般為肝功能衰竭、胃腸道缺血壞死等。但由于肝臟以及消化道多重供血特點(diǎn)，對(duì)出血血管行栓塞治療被認(rèn)為是安全的[5]。本研究的患者中4例行肝動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)肝功能損傷表現(xiàn)，但經(jīng)護(hù)肝等治療后均恢復(fù)。有研究認(rèn)為肝門靜脈系統(tǒng)狹窄或阻塞是肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險(xiǎn)因素[6]。

因此，在肝動(dòng)脈行栓塞之前應(yīng)充分行腹腔干動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，即間接的門脈造影，評(píng)估門靜脈是否通暢。

本研究介入栓塞術(shù)后1月內(nèi)死亡3例患者，死亡率為9.4%，結(jié)論與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的總體死亡率（9%～20%）相近[7]。有研究認(rèn)為再出血、胰瘺等是胰腺Whipple術(shù)后1月內(nèi)死亡的主要危險(xiǎn)因素。本研究的3例患者均死于再出血。因而，降低胰腺Whipple術(shù)后再出血率積極處理并發(fā)癥是降低死亡率的關(guān)鍵之處。

綜上所述，介入栓塞術(shù)是治療胰腺Whipple術(shù)后出血的一種安全及有效的治療方案，大多數(shù)病人通過(guò)介入彈簧圈栓塞治療可止血成功。當(dāng)然，本研究例數(shù)較少，存在一定的局限性，需要擴(kuò)大樣本量，同時(shí)本研究對(duì)于栓塞劑的選擇過(guò)于單一，目前如生物膠、覆膜支架等聯(lián)合應(yīng)用是否可進(jìn)一步提高止血的成功率，期待開展進(jìn)一步的研究。