何曉華 伍衛(wèi)剛 馬戈

日間手術(shù)是指患者在入院前完成術(shù)前檢查及麻醉評(píng)估，同時(shí)預(yù)約手術(shù)時(shí)間并在當(dāng)日住院手術(shù)、24h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式[1]。它作為一種新的醫(yī)療業(yè)務(wù)模式，具有效率高、住院時(shí)間短、診療費(fèi)用低等特點(diǎn)。近年來，我國(guó)將推廣日間手術(shù)作為醫(yī)院管理的重點(diǎn)工作。但是我國(guó)家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生的不足和分布不均，日間手術(shù)推廣較為困難，因此本院嘗試將日間手術(shù)與移動(dòng)醫(yī)療模式相結(jié)合。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）撕裂是年輕運(yùn)動(dòng)員、體育運(yùn)動(dòng)愛好者最常見的損傷之一[2]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是膝關(guān)節(jié)外科常規(guī)、經(jīng)典的微創(chuàng)治療方法，其療效肯定[3-4]。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等在臨床上已實(shí)現(xiàn)，使得關(guān)節(jié)鏡下ACL重建日間手術(shù)成為可能。為了彌補(bǔ)日間手術(shù)患者術(shù)后觀察、康復(fù)指導(dǎo)的不足，本院采取移動(dòng)醫(yī)療模式來加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年6月至2015年7月本院收治的150例ACL損傷患者為研究對(duì)象，其中男71例，女79 例；年齡 16～55（29.6±4.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ACL 損傷或斷裂，均行ACL重建術(shù)；（2）伴或不伴輕度半月板損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜15歲或＞55歲；（2）合并其他全身急慢性疾病而不適合日間手術(shù)；（3）ACL損傷伴有中重度半月板損傷；（4）接受ACL翻修手術(shù)；（5）多發(fā)韌帶損傷。150例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，分別采取日間手術(shù)+移動(dòng)醫(yī)療模式（觀察組）、傳統(tǒng)住院手術(shù)（對(duì)照組）治療，每組75例。兩組患者性別、年齡、BMI等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，并取得所有患者知情同意。

1.2 方法 （1）觀察組：患者提前到院完成術(shù)前檢查；按照醫(yī)院安排的手術(shù)日期到院手術(shù)，24h內(nèi)出院，返家養(yǎng)病。出院時(shí)給予康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃書，內(nèi)容包括：①膝關(guān)節(jié)保持伸直位1周，可支具保護(hù)；②1周后開始主動(dòng)及被動(dòng)伸屈膝活動(dòng)，部分負(fù)重；③4周內(nèi)逐漸過渡到完全負(fù)重，屈膝＞90°；④6個(gè)月開始慢跑活動(dòng)；⑤9個(gè)月開始對(duì)抗性活動(dòng)。同時(shí)提供醫(yī)療組E-mail、微信、好大夫等移動(dòng)醫(yī)療聯(lián)系方式，及時(shí)觀察患者術(shù)后病情并指導(dǎo)康復(fù)。（2）對(duì)照組：術(shù)后留院治療，病房觀察患者膝關(guān)節(jié)傷口及關(guān)節(jié)腫脹情況，指導(dǎo)康復(fù)。出院時(shí)給予康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃書。（3）ACL重建術(shù)：所有患者在全麻或硬膜外麻醉下，取自體半腱肌+股薄肌腱替代重建。在關(guān)節(jié)鏡下定位并建立股骨和脛骨隧道，植入自體肌腱后，股骨段采用 Endo Button CL（Smith&Nephew，Andover，MA）固定，屈膝30°位采用BIORCI Screw（Smith&Nephew，Andover，MA）固定脛骨端。所有ACL重建術(shù)由同一位高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪12個(gè)月。觀察并比較手術(shù)效果、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。手術(shù)效果評(píng)價(jià)內(nèi)容包括術(shù)后12個(gè)月前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)感染、血管損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，軸移試驗(yàn)均陰性。觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性均較好71例（94.7%），前抽屜試驗(yàn)陽性2例（2.7%），Lachman試驗(yàn)陽性 2例（2.7%）；對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性均較好69例（92.0%），前抽屜試驗(yàn)陽性1例（1.3%），Lachman試驗(yàn)陽性5例（6.7%）；兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組、對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分（94.33±2.64）、（93.47±3.23）分，明顯高于術(shù)前的（31.59±9.72）、（32.67±8.56）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；手術(shù)前后兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較 觀察組住院時(shí)間為 1d，明顯短于對(duì)照組的（5.47±0.52）d；醫(yī)療費(fèi)用為（30 983±11 202）元，明顯低于對(duì)照組的（34 219±11 195）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

ACL損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有不切開關(guān)節(jié)囊、微創(chuàng)、術(shù)中定位準(zhǔn)確、無明顯合并癥、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能使患者當(dāng)日出院，降低其經(jīng)濟(jì)及時(shí)間的負(fù)擔(dān)，是目前最佳的治療方式。

日間手術(shù)最早由英國(guó)小兒外科醫(yī)生Nichul提出，目前在國(guó)際上一致認(rèn)同它是降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療資源使用效率的做法，現(xiàn)已在美國(guó)、英國(guó)、新加坡、中國(guó)等國(guó)家廣泛開展[5]。但由于我國(guó)家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療等資源不足，日間手術(shù)后離院病情觀察一直是推廣的難點(diǎn)。日間手術(shù)模式與傳統(tǒng)住院治療模式最大區(qū)別在于術(shù)后病情觀察及康復(fù)指導(dǎo)。在傳統(tǒng)住院治療模式下，患者術(shù)后由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員照護(hù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取合理的措施。但是日間手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)短時(shí)間觀察后就回家，術(shù)后病情觀察及康復(fù)指導(dǎo)由患方自行完成，由于其通常缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，易出現(xiàn)各種情況而影響康復(fù)效果。然而，ACL重建術(shù)后給予早期合適的康復(fù)指導(dǎo)非常重要。本院采用了最新發(fā)展起來的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)[6]，以彌補(bǔ)日間手術(shù)患者術(shù)后自行觀察病情與康復(fù)指導(dǎo)的不足。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)員組織將移動(dòng)醫(yī)療定義為利用移動(dòng)通信技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)和信息的方式；具體到移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，主要是基于安卓、iOS等移動(dòng)終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類APP應(yīng)用。移動(dòng)醫(yī)療改變了傳統(tǒng)診療方式，無論何時(shí)何地，患者都能獲取醫(yī)生的建議，以彌補(bǔ)日間手術(shù)患者出院后缺乏專業(yè)的病情觀察與康復(fù)指導(dǎo)的問題。

本研究比較了日間手術(shù)+移動(dòng)醫(yī)療模式與傳統(tǒng)住院手術(shù)治療ACL損傷的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后膝關(guān)節(jié)試驗(yàn)結(jié)果及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分相似；而在住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用方面，日間手術(shù)+移動(dòng)醫(yī)療模式具有明顯的優(yōu)勢(shì)?？梢姡R床上應(yīng)用日間手術(shù)結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療模式是可行的，能降低患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資源利用率。