湯永國 張雪君 張瑜 康君芳 孔德權 竺輝 周挺 宋菁 金龍學 任秀贊

腦出血是一種嚴重的腦血管疾病，約占全部腦卒中的20%～30%。發(fā)病突然，病情變化迅速，并發(fā)癥多，致殘、致死率高。在所有并發(fā)癥中，深靜脈血栓和肺栓塞相對少見，一旦發(fā)生，病死率明顯增加。目前有關腦出血急性期并發(fā)肺栓塞的報道較少，早期發(fā)現、采用合適的治療可能改變患者的預后。因此筆者分析本院收治的7例腦出血急性期合并肺栓塞患者的臨床，并對其診治特點作一探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2017年7月寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院神經內科確診的腦出血急性期并發(fā)肺栓塞患者7例，其中男5例，女2例，年齡46～87歲，平均75.6歲。腦出血符合2014《中國腦出血診治指南》標準[1]，其中嚴重癱瘓（肌力 0～Ⅲ級）6例、肥胖（BMI＞28kg/m2）5例、吸煙（≥20支/d）5例、高齡（≥80歲）3例、肺部感染2例、惡性腫瘤2例。7例患者均為腦出血發(fā)病5～16d內并發(fā)肺栓塞，其中發(fā)病在5d 1例，7～14d 5例，16d 1例。

1.2 臨床表現 呼吸困難6例，不明原因煩躁4例，胸痛、咳嗽、心悸各3例，因失語、認知或意識障礙導致無法表達癥狀者及咯血、疲乏各2例，暈厥1例。心率加快（＞100次/min）6例，呼吸頻率增加（＞25次/min）、血壓下降各5例，肝腫大4例，紫紺3例，肝頸靜脈反流征、不對稱下肢水腫各2例，頸靜脈充盈1例。

1.3 輔助檢查 CT肺血管造影（CTPA）提示雙下肺動脈完全栓塞、右下肺動脈完全栓塞各2例，左下肺動脈完全性栓塞合并右肺動脈主干栓塞、左下肺動脈完全性栓塞合并左肺動脈主干部分栓塞、左下肺動脈完全性栓塞合并左肺動脈主干部分栓塞各1例。下肢靜脈彩色多普勒提示偏癱側腘靜脈血栓形成3例，股靜脈血栓形成2例，髂總靜脈血栓形成及正常各1例。X線胸片表現為肺紋理稀疏、區(qū)域性肺透亮度增強5例，胸腔積液及正常1例。心電圖提示竇性心動過速5例，Ⅰ導聯s波加深、Ⅲ導聯出現Q波各2例，右束支傳導阻滯1例。動脈血氣分析提示低氧血癥（PaO2＜10.3kPa）并低CO2血癥（PaCO2＜4.7kPa）5例，單純低CO2血癥及正常各1例。血漿D-二聚體＞35mg/L（正常值0～1mg/L）6例，正常1例。超聲心動圖檢查肺動脈高壓、右心室擴大各3例，右心室壁運動減低1例。

1.4 診斷 肺栓塞診斷標準均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》[2]，根據臨床癥狀結合發(fā)病誘因、體格檢查、血漿D-二聚體、血氣分析、心電圖及CTPA檢查最終確診肺栓塞。7例患者入院到確診并發(fā)肺栓塞時間為5～16d，平均10.7d，初期誤診1例，普通胸部CT檢查提示左下肺炎，但抗感染治療無效，持續(xù)出現低氧血癥，2d后查CTPA提示左下肺動脈栓塞。

1.5 治療和轉歸 7例患者均行降顱壓，制酸、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，4例患者于并發(fā)肺栓塞確診后，經醫(yī)患雙方充分溝通，家屬愿意承擔可能的腦出血加重風險，遂予低分子肝素鈉針4 250U 1次/d皮下注射7～14d，后改為華法林規(guī)范抗凝治療3～6個月，肺栓塞相關癥狀緩解。另3例患者因不能接受低分子肝素治療可能帶來的出血風險而拒絕抗凝治療。其中1例患者以突發(fā)極度呼吸困難、低氧血癥為主要表現，逐漸進入低血壓休克狀態(tài)，經搶救無效第3天死亡；1例患者腦出血相關癥狀好轉后出院，于出院2個月后因肺部嚴重感染死亡。1例患者自動出院1個月內因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

肺栓塞是心肺血管病中常見危急重癥，典型患者表現為“呼吸困難、胸痛、咯血”的肺梗死三聯征，典型者較易診斷，但典型患者發(fā)生率不足30%。臨床中多數患者常表現多樣、且不具有特異性[3]。癥狀的嚴重程度取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位以及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。本研究中腦出血患者發(fā)病后并發(fā)肺栓塞，更難以診斷，原發(fā)病多表現為構音障礙、進食困難、失語、偏癱，易合并抑郁、焦慮，出現肺栓塞并發(fā)癥時，癥狀常被掩蓋以致忽視，本研究中出現不明原因煩躁4例，予復查腦部影像學檢查并無新的中樞神經系統(tǒng)癥狀出現，血氣分析提示輕度低氧血癥，D-二聚體明顯升高，下肢血管彩超提示深靜脈血栓形成，進一步完善CTPA檢查提示肺動脈栓塞。腦出血患者多為老年患者，腦動脈易存在粥樣硬化、狹窄，腦部靜脈易發(fā)生血流回流障礙等，決定患者對一過性腦缺血缺氧的耐受性較差。另外，在急性肺血栓栓塞時，一些神經體液因子如5-羥色胺等的激活，導致肺循環(huán)血管痙攣而出現血流動力學異常[4]。

本研究中，6例患者D-二聚體顯著升高，均超過35mg/L（0～1mg/L）。其中1例D-二聚體顯著升高患者無任何肺栓塞相關癥狀，完善下肢血管彩超提示深靜脈血栓，進一步查CTPA提示肺栓塞。提示我們在臨床工作中，對于D-二聚體異常升高的腦出血患者及時完善下肢血管彩超檢查及CTPA檢查，排除肺栓塞。D-二聚體是纖維蛋白降解產物，其水平升高可靈敏地發(fā)現機體高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進，在診斷血栓栓塞性疾病的靈敏度為95.0%，陰性預測值為99.0%，顯著升高可有效提示機體血栓形成可能[5]。D-二聚體正常多可排除急性肺栓塞和深靜脈血栓形成。臨床中引起D-二聚體升高的病因較多，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術等，所以D-二聚體升高的陽性預測價值很低。測定血漿D-二聚體的主要價值在于排除急性肺栓塞。影像學檢查中CTPA具有無創(chuàng)、掃描時間短、圖像清晰、價格低廉的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)以及累及的部位及范圍[6]。本研究中7例患者CTPA均提示不同程度的肺栓塞，反映CTPA具有較好的診斷價值，適合基層醫(yī)院開展腦出血并發(fā)肺栓塞的診斷。

腦出血急性期一旦并發(fā)肺動脈主干栓塞，病情變化非常兇險，很快出現呼吸循環(huán)衰竭，搶救的成功率極低，進一步治療矛盾較大，溶栓和抗凝均會顯著提高腦出血加重的風險。有研究提示，在腦出血發(fā)病后第2天啟動抗凝治療的非對照研究表明，血栓栓塞性事件下降，而再出血并未增加。小樣本隨機試驗提示在腦出血發(fā)病后第4天或第10天開始皮下注射小劑量肝素，與對照組相比，未能發(fā)現深靜脈血栓發(fā)生率存在差異，亦未發(fā)現出血風險上升[7]。對于每一例患者來說還是需要權衡肺栓塞致死與出血風險。臨床中在病情允許和患者本人及家屬充分溝通，知情同意后給予抗凝治療是合適的選擇?？鼓齽┑膯訒r間及劑量選擇需個體化。本研究中4例患者均于并發(fā)肺栓塞確診后，經醫(yī)患雙方充分溝通，患者家屬愿意接受可能出現的腦出血加重風險，遂予低分子肝素鈉針4 250U 1次/d皮下注射7～14d，后改為華法林規(guī)范抗凝治療3～6個月。4例患者血腫均無擴大，復查CTPA均提示肺栓塞消失，肺栓塞相關癥狀亦緩解。這提示預防劑量的低分子肝素鈉針對腦出血急性期并發(fā)肺栓塞的治療可能是合理的。

盡管目前尚無有關腦出血急性期并發(fā)肺栓塞治療的高質量循證證據，但一旦發(fā)生，病情兇險，病死率高，臨床醫(yī)師應及早識別，加強醫(yī)患溝通，爭取積極的個體化抗栓治療。