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張文高教授，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，首批山東省名中醫(yī)藥專家，終生享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。筆者有幸跟隨張文高教授臨診學(xué)習(xí)，張文高教授臨床辨證施治緩慢型心律失常病人頗有獨(dú)到匠心之處，每獲佳效，受益頗多?，F(xiàn)結(jié)合張文高教授臨診病例，介紹緩慢型心律失常的辨證思路與遣方用藥特點(diǎn)。

1 病機(jī)分析

1.1 病機(jī)溯源 緩慢型心律失常是臨床常見病，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，并可伴有期前收縮等，見于多種心血管疾病。緩慢型心律失常屬于中醫(yī)學(xué)“遲脈證”“心悸”“怔忡”范疇?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》將“脈來(lái)遲緩，一吸不足四至(相當(dāng)于脈搏<60次/min)”定義為遲脈?！睹}經(jīng)》云“遲脈，呼吸三至，去來(lái)極遲”“澀脈，細(xì)而遲，往來(lái)難且散，或一止復(fù)來(lái)”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脈管的搏動(dòng)緣于血流，而血的運(yùn)行依賴于陽(yáng)氣推動(dòng)。心主血脈，心氣推動(dòng)和調(diào)控血液在脈道中的運(yùn)行及心臟的搏動(dòng)和脈的舒縮，心氣充則脈道通利，血流通暢，心臟規(guī)律搏動(dòng)，脈舒縮有律。心在五行屬火，屬陽(yáng)中之陽(yáng)的太陽(yáng)，為陽(yáng)臟又稱“火臟”，心陽(yáng)鼓動(dòng)心臟的搏動(dòng)，溫運(yùn)血液循環(huán)。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，可推動(dòng)和激發(fā)臟腑機(jī)能，溫煦全身臟腑。心為君火，腎為相火，君在上如日照當(dāng)空，相火在下系陽(yáng)氣之根，真陽(yáng)不足則心陽(yáng)不振?！肚Ы鹨矸健ゐB(yǎng)老大例》云“人年五十上，陽(yáng)氣日衰，損與日至，心力漸退”，人體陽(yáng)氣隨年齡增長(zhǎng)而不斷衰減，心陽(yáng)隨人體之陽(yáng)而日益衰弱。張文高教授強(qiáng)調(diào)緩慢型心律失常的病機(jī)，當(dāng)以心氣虛為源，心陽(yáng)虛衰為本，兼見腎陽(yáng)虛。

1.2 本虛標(biāo)實(shí) 心氣虛，心陽(yáng)不振，則無(wú)力鼓動(dòng)心臟搏動(dòng)，無(wú)法溫運(yùn)血液循行，心臟搏動(dòng)不規(guī)律，脈舒縮無(wú)律，血液運(yùn)行不暢，致瘀血阻滯，則氣虛與瘀血并見。腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，對(duì)臟腑生理活動(dòng)起溫煦作用，心腎陽(yáng)氣虧虛，機(jī)體失于溫煦，則虛寒內(nèi)生，致血瘀與寒凝并見。故心腎陽(yáng)氣虛衰導(dǎo)致心動(dòng)遲緩，脈流不暢，虛寒內(nèi)生。正如《瀕湖脈學(xué)》所云“遲而無(wú)力定虛寒，代脈皆因元?dú)馓?，結(jié)脈皆因氣血凝”，亦如《診家樞要》所言“遲為陰盛陽(yáng)虧之候，為寒為不足”。脾為后天之本，氣血生化之源，心和脾在血液運(yùn)行和生成方面相互為用，相互協(xié)同。肝藏血而主疏泄，心和肝在行血和藏血方面密不可分。心氣虧虛，心陽(yáng)虛衰導(dǎo)致肝、脾功能失調(diào)。張文高教授提出現(xiàn)代人的生活節(jié)奏、生活方式及飲食起居等因素時(shí)常影響肝脾的功能，“內(nèi)憂”聯(lián)合“外患”易產(chǎn)生氣滯等病理產(chǎn)物。張文高教授認(rèn)為緩慢型心律失常其病位主要在心及腎、肝、脾，心氣虛為發(fā)病之源，心腎陽(yáng)虛衰為本，以血瘀、寒凝、氣滯為標(biāo)。

2 辨證施治和基本方藥

張文高教授基于本病的病證機(jī)制，治療以益氣溫陽(yáng)活血調(diào)律復(fù)脈為基本治法，以經(jīng)驗(yàn)方益氣溫陽(yáng)活血復(fù)脈方(黃芪、紅參、桂枝、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、川芎、紅花、郁金、三七、炙甘草等)為基本方藥，酌加散寒(干姜等)、理氣(厚樸花、甘松、延胡索等)、寧心(酸棗仁等)，以調(diào)律復(fù)脈，隨證加減。益氣以補(bǔ)益心氣為主，佐以補(bǔ)元?dú)猓瑝岩簧碇畾?，?fù)正氣以抗邪。溫陽(yáng)即溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)，心腎同治又以心為主?；钛椿钛?、行瘀，方中佐以行氣活血藥物，氣行則血行，血行則瘀血通，心體心脈得養(yǎng)。此方用黃芪、紅參、炙甘草溫陽(yáng)補(bǔ)氣，補(bǔ)益心氣，養(yǎng)后天以資營(yíng)衛(wèi)，氣旺則血行，脈復(fù)暢行。重用桂枝，辛、甘、溫，歸心經(jīng)，具有溫振心陽(yáng)，溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣的功效，淫羊藿、補(bǔ)骨脂分別歸肝腎經(jīng)與腎脾經(jīng)，均屬補(bǔ)腎助陽(yáng)佳品。以當(dāng)歸、川芎、紅花、三七粉等活血行氣化瘀藥以去邪暢脈。當(dāng)歸、三七均屬甘溫之品，養(yǎng)血、活血、散瘀；配合紅花活血、通經(jīng)、祛瘀；血中之氣藥川芎，活血與行氣并舉，辛溫香竄，走而不守；郁金辛、寒，行氣解郁、活血止痛，理氣滯之邪，防溫補(bǔ)之過(guò)。諸藥合用，益氣溫陽(yáng)活血而復(fù)脈。對(duì)脈遲緩重證病人，張文高教授適當(dāng)重用溫陽(yáng)散寒藥，如干姜、細(xì)辛及炮附子。對(duì)脈遲緩并見脈律不齊(結(jié)代)者，則常用若干調(diào)律復(fù)脈藥，如甘松、延胡索、酸棗仁等。張文高教授個(gè)人的特色經(jīng)驗(yàn)用藥(如厚樸花)，將在討論中涉及。

3 典型醫(yī)案

病人，女，59歲，山東濱州人，于2018年3月26日因“陣發(fā)性心慌2年余，加重3 d”初診。病人自述于兩年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌，心中悸動(dòng)不安，每日于晨起監(jiān)測(cè)心率，心率(45～50)次/min，未規(guī)律診療。病人來(lái)診癥見陣發(fā)性心慌，心中悸動(dòng)不安，伴氣短、乏力、自汗，畏寒，四肢酸麻，肩背拘緊，納可。眠差，二便調(diào)。舌暗淡、苔薄微黃，脈沉弦遲。診室血壓：124/53 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率：50次/min，律齊。就診當(dāng)日行心電圖分析示，竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率：43次/min，房性期前收縮，ST段下移。處方以益氣溫陽(yáng)活血復(fù)脈方加減，組方：黃芪30 g，紅參5 g(單煎)，桂枝15 g，補(bǔ)骨脂12 g，靈芝12 g，三七粉3 g(沖服)，川芎18 g，紅花12 g，延胡索12 g，甘松20 g，桑寄生15 g，地龍12 g，干姜12 g，厚樸花12 g，羌活15 g，懷牛膝12 g，炙甘草6 g，二診，病人心慌、悸動(dòng)癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，氣短、乏力改善，體力明顯提升，仍有畏寒，四肢酸麻改善，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡、苔微黃，脈沉弦。診室血壓：116/58 mmHg，心率：61次/min，律齊，24 h動(dòng)態(tài)心電圖示，竇性心律，平均心率：58次/min，最慢心率40次/min，房性期前收縮，24 h房性期前收縮621次，偶發(fā)室性期前收縮，24 h室性期前收縮數(shù)3次，短陣室上性心動(dòng)過(guò)速，室上性心動(dòng)過(guò)速9陣，共29次。改桂枝18 g，地龍15 g，靈芝15 g，川芎20 g，加續(xù)斷12 g。三診，心慌、悸動(dòng)不安明顯減輕，仍有乏力、四肢酸麻，腰膝酸軟疼痛，畏寒，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅少苔，脈沉弦緩。診室血壓：126/61 mmHg，心率：59次/min，律齊。上方改桂枝12 g，干姜9 g，補(bǔ)骨脂9 g，續(xù)斷15 g，桑寄生18 g，加淫羊藿12 g。四診，近月來(lái)未出現(xiàn)心慌、悸動(dòng)不安，體力有所提升，畏寒肢冷改善，24 h動(dòng)態(tài)心電圖示，竇性心律，平均心率：65次/min，最慢心率：57次/min，房性期前收縮，24 h房性期前收縮數(shù)48次。繼續(xù)上方維持治療，療效穩(wěn)定，并予配成水丸，繼續(xù)服用鞏固治療。

4 討 論

4.1 注重傳承，勇于創(chuàng)新 張文高教授傳承于周次清教授、陳可冀院士的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)藥研究成果，提出緩慢型心律失常的治療應(yīng)將“調(diào)治心臟”和“調(diào)律復(fù)脈”相結(jié)合，以益氣溫陽(yáng)活血、調(diào)律復(fù)脈為原則。張文高教授傳承陳可冀院士早年延胡索治療心律失常和附子有效成分治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的研究成果，用之于重證緩慢型心律失常的治療。張文高教授20世紀(jì)80年代初即以周次清教授經(jīng)驗(yàn)方健心靈(黃芪、丹參、桂枝、川芎)為基礎(chǔ)方，加甘松擬方為健心復(fù)脈靈，治療期前收縮等心律失常的臨床與實(shí)驗(yàn)研究取得良好效果[1]。張文高教授專門對(duì)甘松進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)表綜述性文章開創(chuàng)性推動(dòng)甘松在治療心律失常領(lǐng)域的應(yīng)用[2]。相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)，甘松提取物甘松新酮可影響環(huán)狀核苷酸(cAMP)-蛋白激酶A傳導(dǎo)通路，明顯抑制大鼠心肌細(xì)胞的搏動(dòng)紊亂，對(duì)抗心律失常[3]。張文高教授在健心復(fù)脈靈方基礎(chǔ)上精心化裁，形成治療緩慢型心律失常的基本方：加紅參、炙甘草以增益氣復(fù)脈之力；加淫羊藿、補(bǔ)骨脂而強(qiáng)腎助陽(yáng)；加當(dāng)歸、紅花、郁金、三七粉則增強(qiáng)活血祛瘀復(fù)脈之效，這幾味藥多有一定的抗心律失常作用；酌加延胡索、酸棗仁等增強(qiáng)調(diào)律復(fù)脈作用，而未用丹參，考慮其性寒涼血之故。張文高教授認(rèn)為如此組方，補(bǔ)益心氣，溫振心陽(yáng)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，改善心臟機(jī)能；活血化瘀，溫通血脈，改善供血，濡養(yǎng)心體，暢達(dá)脈道，而能調(diào)治心臟，強(qiáng)心復(fù)脈，再結(jié)合調(diào)律復(fù)脈之品，則即便復(fù)雜的緩慢型心律失常(如心動(dòng)過(guò)緩合并有期前收縮等)能有效調(diào)治。

4.2 特色用藥，療效顯著 張文高教授強(qiáng)調(diào)對(duì)緩慢型心律失常的重證病人，一是注重溫陽(yáng)散寒藥的應(yīng)用，適當(dāng)重用桂枝、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、干姜；還可酌加肉蓯蓉、杜仲、菟絲子、巴戟天等。二是適當(dāng)重用補(bǔ)氣之紅參、黃芪，還可酌加靈芝。部分重證病人可適當(dāng)選用炮附子、麻黃、細(xì)辛等溫陽(yáng)散寒之品，但應(yīng)注意謹(jǐn)慎用之。某些研究表明，這幾種藥用于緩慢型心律失常雖然具有一定的興奮心臟、增快竇房結(jié)節(jié)律、加快心率的作用，但同時(shí)也可能誘發(fā)新的心律失常。還應(yīng)當(dāng)注意這幾味藥的毒副作用，特別是炮附子的毒性，用量及煎煮方法均需十分注意。

創(chuàng)新應(yīng)用厚樸花，是張文高教授治此類病證特色用藥。厚樸花為木蘭科植物厚樸和廬山厚樸的花蕾。味辛、微苦，性溫。歸脾、胃、肺經(jīng)。芳香升散。功能理氣寬中，化濕解表。主治肝胃氣滯，胸脘脹悶，食欲不振，感冒咳嗽。煎湯內(nèi)服用量3～5 g?！讹嬈聟ⅰ吩疲骸皩捴欣須?，治胸悶，化脾胃濕濁?！睋?jù)文獻(xiàn)記載，厚樸花的酊劑水溶物麻醉兔、貓靜脈注射或肌內(nèi)注射都具降壓作用，并使心率加快[4]。張文高教授用厚樸花治療此類病癥用量一般為12 g或15 g，明顯高于文獻(xiàn)記載用量(3～5 g)，未見不良反應(yīng)。

“調(diào)律復(fù)脈”中藥的應(yīng)用。張文高教授結(jié)合文獻(xiàn)與臨證經(jīng)驗(yàn)，將臨床療效或?qū)嶒?yàn)研究結(jié)果明確有調(diào)治心律失常效果的中藥，歸之為“調(diào)律復(fù)脈”中藥，如甘松、苦參、黃連、山豆根、延胡索、地龍之類[5]，還有酸棗仁、桑寄生等。對(duì)緩慢型心律失常而兼有期前收縮等脈律不齊病人，即脈遲而并見脈結(jié)代者，張文高教授在這類中藥里常選用有行氣、活血、安神、補(bǔ)腎的甘松、延胡索、酸棗仁、桑寄生等，避免選用清熱類中藥苦參、黃連、山豆根等，以免損傷陽(yáng)氣。

必要時(shí)配伍養(yǎng)陰藥。張文高教授臨證組方時(shí)為防溫補(bǔ)太過(guò)，耗傷津液，必要時(shí)適當(dāng)選加黃精、玉竹、麥冬、枸杞子、百合等益氣養(yǎng)陰之品，認(rèn)為既防溫燥太過(guò)，又有助于濡養(yǎng)心體，且寓有陰中求陽(yáng)之意。

服藥方法方面，張文高教授常建議病人經(jīng)過(guò)一段治療后，采用每周服用中藥6 d，停用1 d的方法，減少病人服藥頻次，認(rèn)為有助于調(diào)動(dòng)病人自身的調(diào)控能力。待病人病情穩(wěn)定后將方藥配制為水丸，長(zhǎng)期服用，“丸者，緩也”，以鞏固治療。

張文高教授以此法治療伴有期前收縮或房室傳導(dǎo)阻滯的緩慢型心律失常病人，一般經(jīng)過(guò)數(shù)月調(diào)治明顯見效，斷續(xù)用藥1～2年者效果顯著，可明顯改善心律，減少或控制期前收縮，期間病人病情因外邪或勞傷等因素可出現(xiàn)反復(fù)，再次用藥仍然有效。因此建議病人長(zhǎng)期堅(jiān)持服用中藥，可望控制癥狀，恢復(fù)正常范圍竇性心律，改善生存質(zhì)量。